“包公故里，楊振寧的家鄉(xiāng)”。每個人一踏入合肥就會從手機(jī)信息上感受到合肥的濃重人文氣息。不到300萬人口、經(jīng)濟(jì)水平一般，作為省會城市，合肥的規(guī)模和經(jīng)濟(jì)實(shí)力是偏小的。

　　在備受關(guān)注的醫(yī)改問題上，合肥也同樣不是試點(diǎn)的核心地。但這并沒有妨礙這個城市的決策者們在醫(yī)療體制改革上的積極探索：國內(nèi)較早組建醫(yī)院集團(tuán)，高調(diào)試水管辦分離，嘗試股份建制合資醫(yī)院以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部嘗試引入“單病種限價”制度、城市內(nèi)各醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢查“一單通”等等。

　　醫(yī)改的核心問題——公立醫(yī)院改革從上世紀(jì)80年代至今一再被提及，有試驗、但更多的似乎是不知所措。

　　盡管合肥嘗試的結(jié)果有成功也有失敗，甚至更多還在摸索之中，但公立醫(yī)院改革的探索已在這個城市留下了自己的痕跡。而這實(shí)際上也是我國在探索公立醫(yī)院改革之路的一個縮影。

　　“管辦分離”收放之間

　　“管辦分離不搞了？！”合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)生陳維最近有些納悶。

　　在今年年初的時候，陳維還在和他的同事們熱烈地討論著一個話題：“我們也要搞‘管辦分離’了，衛(wèi)生局和醫(yī)院之間能分得開嗎？分開了以后我們的工作會受到影響嗎？”

　　“其實(shí)，大家也不知道管辦分離到底會是怎樣的一種情形，更多的還是關(guān)心自己的工作模式和當(dāng)前的收入分配方式會不會受到嚴(yán)重的影響。不僅是我們，全市的同行們都對這個政策給予了很大的關(guān)注�！标惥S告訴《第一財經(jīng)日報》。

　　稱自己是“小醫(yī)生”的陳維還告訴記者：“半年多時間來，我的觀察是‘管辦分離’的呼聲日益小下去，更沒有實(shí)質(zhì)性的行動，到后來也就沒有人提了。直到十七大以后，安徽省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)又在一些公開場合表示要繼續(xù)推行‘管辦分離’，反反復(fù)復(fù)的，我們現(xiàn)在也不知道下一步會是怎么樣的了�！�

　　當(dāng)初陳維和同事們還是確信“能分開的”，因為在那個時候，他們都非常認(rèn)真地關(guān)注來自周邊兄弟城市南京、無錫和蘇州的管辦分離的各類媒體報道，也從當(dāng)?shù)氐拿襟w中知道，合肥市衛(wèi)生主管部門還專門組織人員去那3個城市學(xué)習(xí)考察了。

　　具體而論，宿遷市的市場化改革模式的初始是為了解決“看病難”問題，即是醫(yī)療的供給數(shù)量，從而鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)迅速擴(kuò)張，但爭議也很大。

　　而無錫市的“管辦分離”對公立醫(yī)院采取“管事不管人”的改革原則，促進(jìn)其內(nèi)部改革管理機(jī)制。因此，衛(wèi)生行政管理效率全面提高，醫(yī)療資源穩(wěn)步增長、衛(wèi)生行政管理的公平性提高，這種模式也一直為業(yè)界所追捧。

　　南京市的“藥房托管”模式就是把醫(yī)院藥品的采購權(quán)交給專業(yè)的藥品公司去經(jīng)營。其特點(diǎn)是所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)歸醫(yī)院，經(jīng)營權(quán)交給受托方；醫(yī)院藥房的產(chǎn)權(quán)不變、藥劑科的職能不變和藥房人員的身份不變，其直接結(jié)果是斬斷了藥商與醫(yī)生之間的聯(lián)系。近一年的試點(diǎn)之后，近日南京市高調(diào)宣稱要全面推廣這種模式，全市三級醫(yī)院全部納入藥房托管。

　　“應(yīng)該是考察結(jié)束以后，省里的衛(wèi)生主管部門才在報紙上高調(diào)表示要在合肥市推行‘管辦分離’試點(diǎn)的，你看當(dāng)時的新聞報道里都已經(jīng)把怎么‘管辦分離’的原則和方案都公布出來了�！标惥S拿著當(dāng)時的一份媒體報道證明自己的猜測。

　　在這篇發(fā)自今年2月份的報道中，記者看到這樣的表述：安徽合肥市2007年將著手推進(jìn)以政事分開、管辦分離為主要內(nèi)容的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革。公立醫(yī)療單位整建制從衛(wèi)生局剝離后，進(jìn)入醫(yī)管中心，與衛(wèi)生行政部門不再具有行政隸屬關(guān)系。

　　醫(yī)管中心由政府授權(quán)，是政府辦醫(yī)和國有衛(wèi)生資本管理的責(zé)任主體。成立合肥市醫(yī)管中心后，合肥市衛(wèi)生局與原直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)從隸屬關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)管理關(guān)系。醫(yī)管中心與衛(wèi)生局平行建制。衛(wèi)生局和直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系從此將是管理和被管理的關(guān)系。從衛(wèi)生局剝離出來的政府辦醫(yī)以及醫(yī)院國有資產(chǎn)管理等職責(zé)，將由新成立的醫(yī)管中心承擔(dān)。

　　據(jù)記者了解，建國以后公立醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)歷了四個時期（見表一），每一個時期的特征也在推動著醫(yī)院改革的形式并產(chǎn)生深刻的影響。

　　成本幾何？

　　“經(jīng)過一番論證之后，主管部門還是覺得我市試行‘管辦分離’的條件不成熟，所以現(xiàn)在我們暫時停下了相關(guān)試點(diǎn)工作，我也無法告訴大家下一步會具體怎么走�！焙戏适行l(wèi)生局宣傳處處長許曉波在接受《第一財經(jīng)日報》采訪的時候承認(rèn)。

　　但許曉波沒有透露什么條件不成熟。在后來的采訪中，有當(dāng)?shù)氐难芯空叻治稣f，“最關(guān)鍵的還是來自相關(guān)機(jī)構(gòu)的巨大阻力，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的現(xiàn)有阻力也使得這個試點(diǎn)難以推行下去”。

　　據(jù)了解，合肥市有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)730家左右，其中92％以上都是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一旦真要實(shí)現(xiàn)由成立的醫(yī)管中心來管理這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)、人事制度、管理和運(yùn)營體制以及極為敏感的分配制度必然要發(fā)生巨大的變革。

　　衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂勛曾經(jīng)不止一次地表示，在產(chǎn)權(quán)制度改革方面，政府主管部門都已經(jīng)習(xí)慣了在一種產(chǎn)權(quán)不明晰的狀態(tài)下工作，人、財、物大權(quán)在握。一旦產(chǎn)權(quán)制度明晰，也就意味著大部分權(quán)力消失或被界定。

　　“原本是要為全體人民謀福利的公立醫(yī)院，最后逐漸淪落為自己的員工謀福利，而且這些難題并非一地方特有，全國公立醫(yī)院普遍如此，必須要徹底地改革�！倍艠穭渍J(rèn)為。

　　記者取得的一份調(diào)研報告也顯示，在針對一大城市25所公立醫(yī)院的200多份樣本分析中，受訪者普遍認(rèn)為，無論是政府繼續(xù)主辦的，還是政府不再舉辦，股份制改革都將會成為醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的主要形式。但39%的被調(diào)查者認(rèn)為，公立醫(yī)院股份制改革的主要障礙來自于改革將難以解決“職工身份的置換”，“職工身份的置換”涉及到職工的收入分配、享受待遇和社會保障等現(xiàn)實(shí)利益問題。這也說明這些方面還缺乏必要的配套政策，所以大家顧慮重重。（見表二）

　　“十七大以后，來自中央的聲音強(qiáng)調(diào)了要全面推進(jìn)公立醫(yī)院的‘管辦分開’，而一直以來，產(chǎn)權(quán)明晰的現(xiàn)代醫(yī)院制度也正是公立醫(yī)院改革的一個核心目標(biāo)之一，不知道合肥市是否會借著這次政策的東風(fēng)將‘管辦分離’試點(diǎn)推行到底，實(shí)現(xiàn)真正意義上的改革�！鄙鲜鋈耸勘硎尽�

　　據(jù)記者最新了解到的消息，在學(xué)習(xí)十七大報告的一次會議中，安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰再次公開提出要繼續(xù)進(jìn)行“管辦分離”的試點(diǎn)。

　　流產(chǎn)的股份制醫(yī)院

　　盡管宏觀上的改革受阻，作為合肥市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心成員之一，合肥市第一人民醫(yī)院的內(nèi)外部改革嘗試的步伐并沒有停滯。

　　2004年11月由合肥市第一人民醫(yī)院公開收購兼并了當(dāng)?shù)氐?0多家醫(yī)院后，形成一、二、三級醫(yī)院縱向聯(lián)合，組建合肥市第一人民醫(yī)院集團(tuán)。這在合肥市市屬醫(yī)院改革進(jìn)程中，是一個具有劃時代意義的事件。也是國內(nèi)較早進(jìn)行醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展的醫(yī)院之一。

　　組建醫(yī)院集團(tuán)之后，合肥市第一人民醫(yī)院迅速在人事制度、管理輸出方面進(jìn)行了大膽的改革，迅速改變了集團(tuán)內(nèi)部一些基礎(chǔ)薄弱、發(fā)展緩慢的成員的現(xiàn)狀，也為合肥市第一人民醫(yī)院的集團(tuán)化發(fā)展開了一個好頭。在合肥市最新的《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》中也明確提出：“組建醫(yī)院集團(tuán)。以大型綜合醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合其他中、小醫(yī)院，采取多種形式，組建若干個醫(yī)院集團(tuán)，發(fā)揮大型綜合醫(yī)院規(guī)模優(yōu)勢�！�

　　有了醫(yī)院集團(tuán)化的經(jīng)驗，合肥市第一人民醫(yī)院在該市政府主導(dǎo)下，擬引入外來資本，按照三級特等的規(guī)模在該市的濱湖新區(qū)籌建一家股份制的大型綜合性醫(yī)院——合肥市中心醫(yī)院。但最終由于一些政策不明朗而導(dǎo)致外來資本撤資，股份制建院的設(shè)想落空。

　　據(jù)記者調(diào)查了解到，早在今年3月份，合肥市第一人民醫(yī)院專門召開新聞發(fā)布會對外高調(diào)宣布，濱湖新區(qū)的合肥市中心醫(yī)院即將開工建設(shè)，而且該院由合肥市第一人民醫(yī)院和臺灣恩澤醫(yī)療集團(tuán)共同投資建設(shè)，是股份制醫(yī)院。項目先期投資為6億元人民幣，后期的設(shè)備等投資為2億元。

　　當(dāng)時合肥市衛(wèi)生主管部門也透露，據(jù)規(guī)劃，該市濱湖新區(qū)將在未來10年內(nèi)人口達(dá)到120萬，按照每萬人60張床位的標(biāo)準(zhǔn)計算，濱湖新區(qū)需7000張床位，而合肥市老城區(qū)的床位一直緊缺，因此該醫(yī)院建成后，將能極大地緩解合肥市目前病床不足的問題。

　　合肥市第一人民醫(yī)院的一位內(nèi)部人士近日在接受采訪的時候也承認(rèn)“中心醫(yī)院建設(shè)仍將繼續(xù)，但是已經(jīng)不再是與臺資股份制合作了，建院的資金全部由合肥市政府和我們醫(yī)院來完成籌集。”

　　至于臺灣地區(qū)這家醫(yī)療集團(tuán)為何最終撤資，這位人士沒有進(jìn)一步透露原因，只是強(qiáng)調(diào)了“目前醫(yī)療政策大環(huán)境還不合適”。

　　記者試圖找到這家臺灣背景的醫(yī)療集團(tuán)卻沒有成功，也沒有在網(wǎng)絡(luò)上尋找到任何有關(guān)這家集團(tuán)的背景資料，合肥市第一人民醫(yī)院的相關(guān)負(fù)責(zé)人也不愿意透露更多的原因，因此也無從知曉他們最后還是選擇撤資的真正原因。

　　安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院一位研究者則認(rèn)為：“其實(shí)建股份制醫(yī)院在合肥市并不是第一次，到目前為止也還沒有明確的政策來支持或反對，按道理應(yīng)該會有一個比較好的合作前景，在關(guān)鍵的時候選擇了撤資，可能主要還是因為國家醫(yī)改政策的不明朗，而公立醫(yī)院現(xiàn)有的管理和運(yùn)營體制的約束也可能是股份制醫(yī)院建設(shè)失敗的一個很重要的原因，也表明公立醫(yī)院改革的力度還不夠�！�

　　“應(yīng)該說，國有企業(yè)改革已經(jīng)很長時間了，如果不動員社會力量和通過市場機(jī)制，將來的醫(yī)院改革會越來越難�！倍艠穭紫蛴浾叻治稣f。

內(nèi)部管理：有限度改良

　　“其實(shí)，在去年年中衛(wèi)生部一位官員的講話中明確提到‘產(chǎn)權(quán)制度改革不是當(dāng)前醫(yī)院改革的重點(diǎn)’的說法之后，合肥市的公立醫(yī)院涉及到產(chǎn)權(quán)制度改革的步伐就放慢了很多，更多的還是轉(zhuǎn)到了醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制的改革方面來了�！焙戏适幸患颐駹I醫(yī)院的院長告訴記者。

　　“在醫(yī)院內(nèi)部管理上尋找改革的突破口其實(shí)也是公立醫(yī)院改革的一個很重要的途徑，這其間涉及到重要的人事制度和分配制度的改革，這些其實(shí)也是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容之一�！鼻拔乃�述安徽醫(yī)科大學(xué)那位研究者也證實(shí)了這位民營醫(yī)院院長的說法。

　　一份研究報告也指出，目前醫(yī)療體制改革滯后，醫(yī)療管理體制不順，很多城市公立醫(yī)院存在產(chǎn)權(quán)虛化的問題，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)主要對上負(fù)責(zé)，一線醫(yī)生、護(hù)士和技術(shù)員相對不足，醫(yī)院內(nèi)部管理層和后勤人員龐大，醫(yī)院管理沒有進(jìn)行成本核算等方面的問題，使醫(yī)院運(yùn)營效率不高，浪費(fèi)較大。

　　而合肥市第一人民醫(yī)院在對其旗下的蜀山分院的一系列改革也正體現(xiàn)了他們在醫(yī)院內(nèi)部管理的嘗試。

　　據(jù)了解，合肥市第一人民醫(yī)院分院在納入該院集團(tuán)之后，首先就實(shí)行了以“全員聘用制”為內(nèi)容的人事制度改革。全體職工無論國家干部或工人，一律采用真正意義上的聘用制。分院領(lǐng)導(dǎo)定期或不定期對員工進(jìn)行考核和實(shí)際能力的檢查，對于不能很好地勝任本職工作但確又認(rèn)真、勤奮的職工即時換崗，調(diào)整到能發(fā)揮其特長的崗位上，對于既不勝任本職工作又不很好工作的職工，堅決予以辭退。

　　而同時，在人事管理上算“投入產(chǎn)出”賬，職工由“檔案人”變“經(jīng)濟(jì)人”。據(jù)了解，在分院，沒有人事科、組干科等傳統(tǒng)意義上的人事管理機(jī)構(gòu)。人事工作由醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中心負(fù)責(zé)，全院人事檔案交市人才交流中心管理，同時每進(jìn)一個人，都要算一筆經(jīng)濟(jì)賬，都要由醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中心進(jìn)行“投入產(chǎn)出”分析。經(jīng)濟(jì)管理中心將分析報告提交院長辦公會議討論，決定是否聘用此人。

　　改革院里管理體制，加快工作人員的辦事效率。據(jù)了解，該分院試行將所有管理工作分成四大板塊，把副院長和中層機(jī)構(gòu)擰在一起，成立四個中心，管理醫(yī)院的各項工作，每一中心有一責(zé)任人，負(fù)責(zé)其權(quán)限內(nèi)的所有工作，重大問題由院長辦公會議決定。板塊式管理減少了管理層次，大大提高了醫(yī)院的工作效率。

　　“醫(yī)院里一個月要完成多少經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，這也是現(xiàn)在醫(yī)院整體的生存環(huán)境使然。衛(wèi)生體制的問題不是大夫或院長的問題，根本上是體制設(shè)計和結(jié)構(gòu)性問題�！北本┮粎^(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人向記者分析說。

　　不過一些專家也提出，內(nèi)部管理改革并沒有觸及公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性問題的深層次矛盾，甚至無法解決醫(yī)務(wù)人員工資收入不反映其勞動價值的現(xiàn)實(shí)難題，醫(yī)院體制改革的關(guān)鍵點(diǎn)還是沒有突破。在公立醫(yī)院改革中，現(xiàn)在最應(yīng)該做的是政府的職能必須強(qiáng)化、配套和到位，特別是基本醫(yī)療保健，其次是管辦分離，各類資本公平競爭。

　　“社會醫(yī)療保障制度這一社會安全網(wǎng)只有真正發(fā)揮作用，才能消除人們對醫(yī)療市場開放競爭的疑慮，才能把包括醫(yī)院改革在內(nèi)的社會系統(tǒng)改革的成本降到最低點(diǎn)，公立醫(yī)院作為醫(yī)改核心問題的解決才能順利開始。”衛(wèi)生部經(jīng)濟(jì)研究所所長、中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會常務(wù)副會長蔡仁華教授對記者說，社保、新農(nóng)合、大病保險和醫(yī)療救助等體制最近幾年的加速完善應(yīng)該就是這樣的思路，他希望十七大之后能加快突破。

公立醫(yī)院改革要闖“三重門”

　　在黨的十七大報告里，有關(guān)醫(yī)療體制改革有“實(shí)施政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開”的論述，由此也可斷定，政府對公立醫(yī)院的改革勢在必行、引弓待發(fā)。

　　而在一年前，業(yè)界還在紛紛認(rèn)為，中國的醫(yī)改可能會繞開公立醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院改革，而在社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村醫(yī)療尋找突破口。于是中國的農(nóng)村和城市社區(qū)掀起了一輪又一輪的新政出臺和改革試點(diǎn)，而關(guān)于公立醫(yī)院改革最為核心的產(chǎn)權(quán)問題也不再為大家所提起，隨之而來的則是更多關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理的報道。

　　還有一個理由則是，中國的公立醫(yī)院經(jīng)過幾十年的發(fā)展，各種已經(jīng)形成的關(guān)系盤根錯節(jié)紛繁復(fù)雜，而且很多問題都是積弊深重，難以一時根除。加上公立醫(yī)院本身占據(jù)了我國醫(yī)療市場將近80％的醫(yī)療資源，一旦強(qiáng)力改革必將牽一發(fā)而動全身，加上一些特殊利益集團(tuán)的竭力阻撓，也因此導(dǎo)致改革進(jìn)程舉步維艱。

　　但醫(yī)療體制改革始終是繞不開對公立醫(yī)院的改革，怎么改？誰來改？要改到什么程度就算是成功了？筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院改革對外無非是要首先面對產(chǎn)權(quán)改革和市場競爭，科學(xué)界定醫(yī)政各自職責(zé)，實(shí)行管辦分離；對內(nèi)則是人事制度和分配制度改革。

　　為什么要解決這三個核心問題？

　　業(yè)界都知道，在產(chǎn)權(quán)制度改革方面，主管部門其實(shí)已經(jīng)習(xí)慣于一種產(chǎn)權(quán)模糊狀態(tài)下工作，一直以來醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)層往往責(zé)任不清，管理者在所有者不明或缺位的情況下，還會由此產(chǎn)生許多特殊利益集團(tuán)和群體，他們也總是要想方設(shè)法來試圖鞏固和延續(xù)傳統(tǒng)的舊體制。

　　產(chǎn)權(quán)改革也正是要通過明晰醫(yī)院產(chǎn)權(quán)來界定公立醫(yī)院的任務(wù)和社會責(zé)任，將管理醫(yī)院的和辦醫(yī)院的責(zé)權(quán)分開，一方面能明確政府對醫(yī)院的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院在保證公民的基本醫(yī)療以及提高醫(yī)療可及性和服務(wù)公平性的義務(wù)；另一方面也可建立科學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)體制和組織管理制度，比如分清醫(yī)院資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、完善職工利益等重大問題也可等到解決。

　　傳統(tǒng)的用人制度已經(jīng)對醫(yī)院人事制度改革形成了巨大的阻力。醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)倒置現(xiàn)象普遍，高級職稱醫(yī)務(wù)人員不愿去做低級醫(yī)生的工作，崗位安排的科學(xué)性差。而醫(yī)務(wù)人員的崗位幾乎終身制，一味地引入人才而又無法保證人才的流動，從而也導(dǎo)致了醫(yī)院人員機(jī)構(gòu)的臃腫，加上醫(yī)院外聘人員與正式工的待遇相差大，無論是偏向哪一方的調(diào)整都可能帶來矛盾。這些問題也直接導(dǎo)致公立醫(yī)院在吸引人才、科學(xué)的使用人才和留住高精尖人才方面乏力。

　　傳統(tǒng)的分配制度則是計劃經(jīng)濟(jì)下的平均主義和大鍋飯，不論年齡、職稱，也不論貢獻(xiàn)，只論資歷。改革以來，首先在分配制度上實(shí)行了獎金制度，力圖實(shí)現(xiàn)獎勤罰懶，形成新的激勵機(jī)制。但是，最終仍然陷入新的水平上的“大鍋飯”。