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          為什么醫(yī)保支付標準還未落地就被打上“壞孩子”標簽?

          2017年3月3日     來源:中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)      編輯:KangChangKun      繁體
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          在未來,醫(yī)保支付標準和二次議價將逐步替代原有的發(fā)改委最高零售價和招標,成為我國藥價形成的兩個重要機制。

            作為下一個可能落地的靴子,醫(yī)保支付標準早就被打上壞孩子的標簽(感覺又一輪降價撲面而來……)。

            其實醫(yī)保支付標準在國外早已很成熟了,而國內(nèi)才剛剛開始。在未來,醫(yī)保支付標準和二次議價將逐步替代原有的發(fā)改委最高零售價(已取消)和招標(還風頭正勁……),成為我國藥價形成的兩個重要機制。而在國內(nèi)做DRGs并不成熟的情況下,按病種付費和按人頭付費成為結(jié)構(gòu)控費的折中選擇。

          為什么醫(yī)保支付標準還未落地就被打上“壞孩子”標簽?

            醫(yī)保支付標準出臺以后,筆者認為,創(chuàng)新能力強的企業(yè)將繼續(xù)擴大領(lǐng)先優(yōu)勢,加速進口替代,而同質(zhì)化的仿制藥企業(yè)將面臨出局。

            藥價形成的兩個重要機制:醫(yī)保支付標準和二次議價

            醫(yī)保支付標準的制定,是藥價的形成機制改革。原來的藥價由發(fā)改委制定最高零售價,是天花板價,通過各省市招標又形成了實際的成交價格。而醫(yī)保支付標準,是指醫(yī)保按照通用名制定統(tǒng)一支付價格,是地板價,超出醫(yī)保支付標準的藥品,可能由患者和醫(yī)院共同負擔。還是拿治糖尿病的藥阿卡波糖為例,進口的50mg、30片的拜唐蘋一盒中標價60元,國產(chǎn)的同樣規(guī)格一盒才43元,如果醫(yī)保按照45元支付,國產(chǎn)藥品會進一步實現(xiàn)進口替代。這是針對仿制藥而言,創(chuàng)新藥呢?通過談判,藥廠降價醫(yī)保才付錢。

            醫(yī)保支付標準的制定需要藥品通過一致性評價,而現(xiàn)階段大部分藥品都沒有通過一致性評價,在幾個試行醫(yī)保支付的省份都是暫時按照商品名制定,按照不同差異優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。結(jié)余的部分,有些省留存醫(yī)院,有些省上交財政再行分配。目前安徽、福建、浙江、重慶在進行醫(yī)保支付標準的試點。2月初,大福建推出陽光采購計劃,明確提出將實行以醫(yī)保結(jié)算價為基礎(chǔ)的陽光采購。對于國產(chǎn)藥品,其醫(yī)保支付基準談判價不超過藥品全國最低采購價的80%。

            醫(yī)保支付價動了誰的奶酪?當然是各地的招標部門,盡管醫(yī)保支付標準將參考各地招標價,但在未來招標會逐步淡出。藥價的另一個重要形成機制是二次議價,也就是藥品招標以后,進入醫(yī)院要再降一次價,幅度取決于產(chǎn)品是否臨床亟需,競爭格局等。二次議價的結(jié)余部分歸醫(yī)院,從而提高醫(yī)院議價的積極性。如果說招標還只是傷筋,那二次議價對于藥企來說可謂是動骨,醫(yī)院可比招標辦強勢多了(在大醫(yī)院面前大部分藥企都是弱勢群體……)。

            折中的支付方式:按病種付費和按人頭付費

            藥價形成了以后,醫(yī)保如何支付呢,國內(nèi)做DRGs的軟硬件條件還不太成熟,按病種付費和按人頭付費便成為折中選擇。按病種付費就是把疾病劃分為若干組,分組進行支付,假設(shè)糖尿病伴隨高血壓,醫(yī)保付300元,多的錢要自己掏腰包。按人頭付費主要在門診,在國外是向全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生支付醫(yī)療費用的一種方式。

            今年1月,發(fā)改委公布了320個具體病種,這320個病種包括腦出血、糖尿病、腫瘤等各種常見疾病。并且第一次明確規(guī)定按病種收費將被納入公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核體系,要求各綜合改革試點的公立醫(yī)院2017年實行按病種付費的病種不少于100個。今年2月,廣州人社部宣布全面實施按病種付費,將部分日間手術(shù)和指定手術(shù)納入單病種付費范圍,積極探索按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方式改革試點和花都區(qū)“農(nóng)村居民門診一元錢看病”新模式試點。

            新版醫(yī)保目錄、醫(yī)保支付標準、按病種付費,都是人社部在主導,最近人社部動作很多(誰買單誰有話語權(quán)嘛)。若說人社部和衛(wèi)計委,就像一對天生冤家,一個辛苦賺錢上交工資卡,一個花錢如流水眼皮都不眨,這兩位的好戲,筆者也搬個板凳看著呢。

            醫(yī)保支付標準出臺后的行業(yè)趨勢

            醫(yī)保支付標準出臺后,行業(yè)趨勢將如何?筆者認為,鼓勵創(chuàng)新、進口替代加速、制劑出口企業(yè)受益,而這三點歸結(jié)為一點,就是創(chuàng)新主導一切。

            鼓勵創(chuàng)新。創(chuàng)新藥可以坐下來跟醫(yī)保談判,仿制藥只能排隊降價,以后仿制藥的競爭將更加激烈,必定有很多小企業(yè)出局 。

            進口替代加速。同樣的醫(yī)保支付標準,褫奪了原研藥的超國民待遇,優(yōu)質(zhì)的國產(chǎn)仿制藥必然進口替代,國產(chǎn)已經(jīng)在氯吡格雷、阿卡波糖、二代胰島素等品種占據(jù)了較大市場份額,未來會有更多的國產(chǎn)品種在同一通用名實現(xiàn)50%以上的市占率。

            制劑出口企業(yè)受益。醫(yī)保支付標準需要藥品通過一致性評價,而通過歐美規(guī)范市場認證、達到一定銷售額的品種,可以豁免一致性評價,這類企業(yè)會在國內(nèi)市場享受更好的質(zhì)量層次和銷售價格。

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