近日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心取消門診藥房的做法，引起了全社會關(guān)注，有媒體給其冠以“醫(yī)藥分開”的美譽，但隨后社會多方評論聲音即指出，其模式核心實質(zhì)是“藥房托管”而非醫(yī)藥分開，并難以真正切斷醫(yī)藥利益鏈條。而在2017全國兩會上，來自醫(yī)藥零售行業(yè)的全國人大代表謝子龍也即針對此給出建議，向國家衛(wèi)計委提交《關(guān)于停止“醫(yī)院藥房托管”的建議》：

建議一、選擇試點地區(qū)或城市，全面試行醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)門診藥房。醫(yī)生開處方，由社會藥房調(diào)劑銷售藥品，按照醫(yī)保規(guī)定給予聯(lián)網(wǎng)實時報銷。取得經(jīng)驗后，逐步推開。

建議二、搭建“三方醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺”，促進醫(yī)院處方外流。

建議三、基層醫(yī)療機構(gòu)不再設(shè)立藥房，引導(dǎo)社會藥房與基層醫(yī)療機構(gòu)開展合作，提高藥品供應(yīng)保障和質(zhì)量保證能力。

以下為建議全文：

關(guān)于停止“醫(yī)院藥房托管”的建議

（致國家衛(wèi)生和計劃生育委員會）

一、醫(yī)院藥房托管的現(xiàn)狀與問題

長期以來，我國公立醫(yī)院藥品供應(yīng)體系是通過在醫(yī)藥公司進貨價格上加成來補充收入，用于自身運營與發(fā)展，“以藥補醫(yī)”的畸形補償機制，更被認(rèn)為是造成“看病難、看病貴”的關(guān)鍵因素，成為困擾我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的難題。１９９７年，國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》文件中最早提出，要“實行醫(yī)藥分開核算、分別管理”。２０００年２月，國家八部委聯(lián)合發(fā)文明確指出，“解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財政補助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅”。２００２年，國家九部委下發(fā)的《關(guān)于完善“三項改革”試點工作的指導(dǎo)意見》明確提出“允許探索以門診藥房與醫(yī)院脫離為原則的其他改革形式”。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革進入深水區(qū)和攻堅區(qū)，全國各地紛紛深化醫(yī)院內(nèi)部改革，控制藥品費用不合理增長，開始探索醫(yī)院藥房托管模式。

醫(yī)院藥房托管模式的發(fā)展歷經(jīng)了三個階段：萌發(fā)期、探索期和快速推行期。萌發(fā)期指２００９年以前允許藥品加成時，醫(yī)院希望通過托管降低藥事運營成本，明正言順地獲取利潤；探索期是２０１０年上海市閔行區(qū)和鄭州市推出的藥房托管模式，主要采用信息化和現(xiàn)代物流手段，將藥房物流交由第三方托管，醫(yī)院實現(xiàn)零庫存；快速推行期則延伸至當(dāng)前，在藥品零加成等醫(yī)改政策擠壓下，醫(yī)院主動希望將藥房外包，保證收益。政府、醫(yī)院以及醫(yī)藥企業(yè)在多地開展了多樣的試點，其間也涌現(xiàn)出如“三九模式”、“南京模式”、“蕪湖模式”等托管模式。但總體看來，其發(fā)展歷程幾經(jīng)起伏，多數(shù)試點以失敗告終，實施的效果并未達到預(yù)期。相反，在部分試點凸顯了很多問題，并未實現(xiàn)遏制藥價虛高的政策初衷，甚至背道而馳。

1、我國醫(yī)院藥房托管實質(zhì)上都是藥房產(chǎn)權(quán)和采購權(quán)的分家，是采購權(quán)、使用權(quán)和審批權(quán)的分離，而非根本性的改變，所以這些模式不是真正意義上的“醫(yī)藥分開“。

托管企業(yè)繳納醫(yī)院費用過高。醫(yī)院與企業(yè)簽訂托管協(xié)作，雙方博弈的核心是如何分享售藥利潤。招投標(biāo)過程中，院方與醫(yī)藥企業(yè)之間一般會形成契約，醫(yī)藥公司要將藥房經(jīng)營的一部分收益上繳醫(yī)院。部分醫(yī)藥公司為了開拓市場，不得不接受高于平均水平的上繳比例。此外，托管企業(yè)還要承擔(dān)高昂的人力、設(shè)備與經(jīng)營成本，利潤空間變小，托管企業(yè)的最終目的是盈利，但院方過度分成導(dǎo)致利益空間縮小甚至虧損，企業(yè)勢必要采取應(yīng)對措施。最直接的方法就是提價，無形當(dāng)中又把虛高的藥價轉(zhuǎn)移到了患者身上。

2、不利于藥品供應(yīng)，不能保障藥品質(zhì)量。

目前，托管公司一般都是規(guī)模較大的醫(yī)藥公司，很有可能形成壟斷。各地藥房托管實踐中就存在著藥品供應(yīng)不及時、藥品質(zhì)量不過關(guān)等方面的問題。醫(yī)院的藥品并不都是盈利的，醫(yī)院還必須時刻準(zhǔn)備如搶救等必備的藥品，在企業(yè)利益最大化的動機驅(qū)使下，企業(yè)可能會出現(xiàn)不準(zhǔn)備必備藥品、供藥不及時、品種不齊全等不規(guī)范操作或差錯，導(dǎo)致藥品質(zhì)量降低，也不利于患者的治療。

3、產(chǎn)生新型賄賂關(guān)系

采取藥房托管模式的目的是切斷醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的利益關(guān)系。實際上，在托管模式中，藥品銷售方可能不會直接賄賂醫(yī)生，但可以“更加明確”地找到托管企業(yè)，滋生新的經(jīng)濟利益關(guān)系。

4、藥房托管的法律問題

醫(yī)院藥房托管既不是委托行為，也不是信托行為，目前并沒有一種明確的適用法律規(guī)則，換言之醫(yī)院藥房托管模式缺少法律上的支持與保護。隨著醫(yī)療機構(gòu)與托管企業(yè)之間矛盾的深入，一旦出現(xiàn)糾紛，缺乏適用的法律進行調(diào)節(jié)、約束，容易導(dǎo)致爭議加大，矛盾升級。

醫(yī)院藥房托管是我國醫(yī)藥體制走向“醫(yī)藥分開”的一種過渡性策略，從藥房托管的定義中可以看出，這種模式僅僅是將藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)進行完全或不完全地簡單分離，藥房的所有權(quán)仍然歸為醫(yī)療機構(gòu)。這種關(guān)系就注定了藥房托管只是一種過渡性策略，不可能從根本意義上解決目前國內(nèi)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀。門診藥房剝離和藥房托管是兩種概念，國外很多醫(yī)院沒有門診藥房，對照國際經(jīng)驗和做法，門診藥房剝離才是最終的改革方向，只有醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療改革三醫(yī)聯(lián)動，國家分級診療機制不斷完善，門診藥房才能夠順利從公立醫(yī)院剝離出來。鑒于此，我建議停止“醫(yī)院藥房托管”，采取切實措施，推進“醫(yī)藥分開”。

一、選擇試點地區(qū)或城市，全面試行醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)門診藥房。醫(yī)生開處方，由社會藥房調(diào)劑銷售藥品，按照醫(yī)保規(guī)定給予聯(lián)網(wǎng)實時報銷。取得經(jīng)驗后，逐步推開。

二、搭建“三方醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺”，促進醫(yī)院處方外流。

搭建“三方醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺”，將醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門、社會藥房納入其中，實現(xiàn)系統(tǒng)對接、信息共享，保證電子處方信息不會被人為限制。明確規(guī)定醫(yī)院不得采取任何措施限制處方外流，鼓勵患者憑處方到社會藥房購藥，讓患者能夠通過終端查詢、打印設(shè)備自由獲得處方，自由選擇購藥地點。讓社會藥房能夠獲得病人的用藥信息，指導(dǎo)患者合理用藥。

三、基層醫(yī)療機構(gòu)不再設(shè)立藥房，引導(dǎo)社會藥房與基層醫(yī)療機構(gòu)開展合作，提高藥品供應(yīng)保障和質(zhì)量保證能力。

鑒于社會藥房持續(xù)增長的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)能力及基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力不足的現(xiàn)狀，建議國家主管部門出臺政策，鼓勵有條件的社會藥房與藥學(xué)服務(wù)能力不足的基層醫(yī)療機構(gòu)開展合作，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)診療疾病、開具處方，社會藥房保障藥品供應(yīng)并提供相應(yīng)的審方、指導(dǎo)用藥等藥事服務(wù)，共同為促進病人健康發(fā)揮各自的作用。

2017年1月11日國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕77號）明確提出： “進一步破除以藥補醫(yī)機制。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，統(tǒng)籌推進取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、鼓勵到零售藥店購藥等改革，落實政府投入責(zé)任，加快建立公立醫(yī)院補償新機制。推進醫(yī)藥分開。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按藥品通用名開具處方，并主動向患者提供處方。門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店購藥，醫(yī)療機構(gòu)不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。具備條件的可探索將門診藥房從醫(yī)療機構(gòu)剝離。探索醫(yī)療機構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。”

停止“醫(yī)院藥房托管”，通過取消藥品加成、完善藥品采購機制、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、改革醫(yī)保支付方式、加強監(jiān)管等方面改革聯(lián)動，堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，以自我革命的精神推進改革，形成強大合力，“健康中國2030”目標(biāo)一定可以早日達成。

十二屆全國人大代表：謝子龍