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構(gòu)建我國多層次醫(yī)療保險體系（上）
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http://shiquanmuye.com 發(fā)稿日期:2007-7-9
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經(jīng)過不斷改革與完善，我國已經(jīng)初步建立多層次醫(yī)療保障體系。但目前的多層次醫(yī)療保障體系仍存在諸多問題，各項醫(yī)療保障制度的運行及銜接未能達(dá)到理想效果，沒有實現(xiàn)衛(wèi)生資源最優(yōu)化配置，無法為全體人民提供充分的醫(yī)療保障。
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我國醫(yī)療保障體系框架與特點
醫(yī)療保障體系是指一個國家各種醫(yī)療保障制度的集合�，F(xiàn)階段，我國的醫(yī)療保障體系主要包括基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用互助制度、企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險。這幾種醫(yī)療保障制度有以下主要功能與特點：
1、基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實行個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的運作方式，主要支付一般的門診、急診、住院費用，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。
2、大額醫(yī)療費用互助制度是除參加公務(wù)員醫(yī)療補助以外的基本醫(yī)療保險參保人員必須參加的，屬于基本醫(yī)療保險的補充形式。大額醫(yī)療費用互助資金，主要支付門診、急診大額醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用。大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位與其職工及退休人員共同繳納。資金支付不足時，財政給予一定的補貼，實行全市統(tǒng)籌，集中管理。
3、公務(wù)員醫(yī)療補助是國家為保障公務(wù)員醫(yī)療待遇水平不降低(與公費醫(yī)療制度相比)而建立的醫(yī)療補助，是對基本醫(yī)療保障封頂線以上部分的醫(yī)療費、門診醫(yī)療費個人賬戶支付不足的部分、統(tǒng)籌基金支付中個人負(fù)擔(dān)過重的部分給予的補助。
4、企業(yè)補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的補充形式。有條件的企業(yè)和事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以為職工和退休人員建立補充醫(yī)療保險，用以支付基本醫(yī)療保險及大額醫(yī)療費用互助不能解決的費用。
5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是運用政府資助、個人繳費和集體扶持相結(jié)合的籌資機制，以縣為單位管理、政府為主導(dǎo)，以大病統(tǒng)籌為主，重點解決農(nóng)村人口患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題的一項農(nóng)民初級醫(yī)療保障制度。
6、商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，由單位和個人根據(jù)權(quán)利義務(wù)對等原則自愿購買。可以為有不同醫(yī)療需求的人提供度身定做的醫(yī)療保障。
7、社會醫(yī)療救助是為保障城鎮(zhèn)居民中享受最低保障待遇人員及農(nóng)村未解決溫飽人口等貧困群體的基本醫(yī)療而設(shè)立的保障制度。
這些功能各異、互為補充的醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了我國現(xiàn)階段多層次醫(yī)療保障體系。這個體系的建立經(jīng)過了半個世紀(jì)的探索和改革。從上世紀(jì)50年代初期的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療到1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度開始建立，又到如今與基本醫(yī)療保險制度相配套的各項醫(yī)療保障制度陸續(xù)建立互相配合、銜接，共同組成了為我國人民的健康保駕護(hù)航的醫(yī)療保障體系。
現(xiàn)行醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀及問題
(一)醫(yī)療保障體系建設(shè)缺乏明確目標(biāo)及整體規(guī)劃
我國的醫(yī)療保障體系建設(shè)尚缺乏科學(xué)合理的規(guī)劃。到目前為止，還沒有一個對于中國醫(yī)療保障體系建設(shè)長遠(yuǎn)規(guī)劃的前瞻性研究，導(dǎo)致醫(yī)療體系建設(shè)遭遇“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的尷尬。
1998年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，目標(biāo)是減輕國家財政和國有企業(yè)的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，遏制由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度造成的醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象。醫(yī)療保障的覆蓋范圍是城鎮(zhèn)所有用人單位的職工，對于整個國家來說這只能算是一個局部的改革方案。中國是一個人口大國，也是一個典型的二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)國家，城鄉(xiāng)差異巨大、區(qū)域發(fā)展不平衡。不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平差距很大，靠一種制度、一個模式解決不了所有人的醫(yī)療保障問題。因此，為了解決基本醫(yī)療保險運行后產(chǎn)生的不公平問題，才出現(xiàn)各種醫(yī)療保障制度作為基本醫(yī)療保險的補充成。
如果從建立一個覆蓋全國人民，適應(yīng)各類人群的繳費水平和醫(yī)療需求的多層次醫(yī)療保障體系的角度來考慮醫(yī)療體系建設(shè)，把醫(yī)療體系當(dāng)成一個有機的整體，充分發(fā)揮各種制度的和諧共生和銜接互補功能，就可以使醫(yī)療資源實現(xiàn)最優(yōu)化配置、人民群眾的醫(yī)療需求得到充分滿足。
(二)基本醫(yī)療保險覆蓋范圍有限，難以起到基礎(chǔ)性保障作用
2005年末，全國參加基本醫(yī)療保險人數(shù)為13783萬人，而2005年末我國人口總數(shù)為130756萬，其中城鎮(zhèn)的人口總數(shù)為 56212萬，參保人口占總?cè)丝诘?0.5%，占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘?4.5%，保險的覆蓋面仍然較低，與“低水平、廣覆蓋”的目標(biāo)還有相當(dāng)差距。廣大的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟業(yè)主、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、農(nóng)民工以及兒童、無職業(yè)者沒有納入到基本醫(yī)療保險的范圍內(nèi)，造成了這些群體的醫(yī)療保障極度缺乏。同時，基本醫(yī)療保險政出多門，醫(yī)療基金增值緩慢，保費征繳困難，對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店管理不嚴(yán)，部分老職工和退休職工的醫(yī)療費用沒有著落等問題仍然存在。由于社會統(tǒng)籌賬戶中，個人醫(yī)療費用支出與個人繳費數(shù)量聯(lián)系不緊密，間接加劇了醫(yī)療成本的上漲，使收不抵支成為基本醫(yī)療保險制度運行的隱憂。
(三)商業(yè)醫(yī)療保險風(fēng)險控制難度大，導(dǎo)致商業(yè)保險產(chǎn)品價格偏高，需求受抑制
1、我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀
(1)發(fā)展速度快。中國保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，健康保險的保費收入保持了高速的增長。2005年健康險保費收入達(dá)312.3億元，占人身險保費收入的8.4%，比上年增長20%，遠(yuǎn)超過人身險其他業(yè)務(wù)。
(2)發(fā)展水平滯后。從保險密度來看，我國商業(yè)醫(yī)療保險的普及率偏低。2005年我國人均健康險保費支出23.8元，遠(yuǎn)低于同期全國保險密度平均水平，投保商業(yè)健康保險的人數(shù)累計達(dá)到2.5億人次，占全國總?cè)丝诘?9.1%，而美國的同期數(shù)據(jù)已經(jīng)達(dá)到全國人口的80%。而從保險深度來看，我國商業(yè)健康保險占GDP的比重偏小，2005年健康險保費收入占GDP的比重為0.18%，與其他國家或地區(qū)的該項指標(biāo)相比，也有著很大的差距。
2、我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展中存在的問題
(1)醫(yī)療成本控制乏力。由于醫(yī)療費用大幅度上漲，導(dǎo)致醫(yī)療成本逐年攀升。有關(guān)資料顯示，近年來我國醫(yī)療費用的年平均增長速度超過了24%，大大高于GDP的增長水平。另外醫(yī)療機構(gòu)普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢誘導(dǎo)消費的現(xiàn)象，這不僅造成醫(yī)療資源的巨大浪費，也使得保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)賠付率過高，只能獲得微利甚至入不敷出。
(2)風(fēng)險控制能力薄弱。由于一些公司尚未建立專門的醫(yī)療保險核保、核賠制度，難以控制道德風(fēng)險的發(fā)生。同時，由于保險公司與醫(yī)院之間難以形成利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的合作機制，保險公司無法介入醫(yī)療服務(wù)的全過程，無法對醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行認(rèn)定，控制醫(yī)療費用支出的能力薄弱。
(3)供需矛盾突出。醫(yī)療保險的需求潛力巨大，隨著民眾思想意識的轉(zhuǎn)變及自我保障意識的提高，更多的人愿意尋求商業(yè)醫(yī)療保險的保障。另一方面，商業(yè)醫(yī)療保險的保障品種單一、險種大同小異，市場針對性較弱，經(jīng)營對象與設(shè)計目的都已不適應(yīng)社會各階層的需要，抑制了商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。
(四)企業(yè)補充醫(yī)療保險缺乏明確的法律規(guī)定，資金管理運作存在風(fēng)險
企業(yè)補充醫(yī)療保險是國家給予政策鼓勵、由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的形式有：(1)商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)舉辦；(2)社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦；(3)大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。企業(yè)為職工繳納的補充醫(yī)療保險費按國家規(guī)定的渠道列支：企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分列入成本；超出4%的部分由企業(yè)稅后利潤負(fù)擔(dān)。企業(yè)補充保險實質(zhì)上是一種特殊形式的企業(yè)福利，可為企業(yè)職工謀取更高層次的醫(yī)療保障，其主要資金來源是職工福利基金或企業(yè)的稅后利潤。對于企業(yè)來說，補充醫(yī)療保險能起到激勵員工、提高管理效率的作用；對于企業(yè)職工來說，補充醫(yī)療保險能降低患病后經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是一種福利性保障措施。
國家雖然明確鼓勵有條件的企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，但對補充醫(yī)療保險如何實施和管理還沒有明確的政策規(guī)定。目前建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險的企業(yè)，既有員工人數(shù)逾萬的大企業(yè)，也有僅有幾百、幾十名員工的小企業(yè)，各企業(yè)的補充醫(yī)療保險基金都?xì)w企業(yè)自行管理，這與多數(shù)人分擔(dān)少數(shù)人風(fēng)險的保險大數(shù)法則基礎(chǔ)相去甚遠(yuǎn)。另外，國家對企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的管理、支付、保值增值都沒有明確的規(guī)定，致使這部分資金存在運作風(fēng)險。
(五)新型農(nóng)村合作醫(yī)療尚未走入正軌，保障水平有待提高
從2003年起，各省在中央政府的支持下紛紛選擇經(jīng)濟和衛(wèi)生基礎(chǔ)較好的縣(市)做試點，開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建設(shè)工作。截止2006年3月底，全國已有1369個縣(市、區(qū))開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，占全國總縣(市、區(qū))數(shù)的47.8%，參保人數(shù)占全國農(nóng)業(yè)人口的42.3%，參保率為79。1%。新型合作醫(yī)療制度的實施提高了農(nóng)民患病的就診比例，緩解了“因病返貧”現(xiàn)象，在較大程度上解決了農(nóng)民的基本醫(yī)療問題。
但新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施中也存在一些不容忽視的問題：
1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平有待提高。目前，農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資困難，補償水平也不高，廣大農(nóng)民仍然看病難，還難于擺脫“因病致貧”。全國各試點地區(qū)住院費用平均補償只有27.5%，一旦農(nóng)民患大病住院仍需自付較多的費用。這不僅影響到合作醫(yī)療的保障水平，也影響到制度運作的質(zhì)量和效果。
2、尚未建立起穩(wěn)定的長效籌資機制。穩(wěn)定、低成本的長效籌資機制是合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的前提條件，但目前在政府籌資和農(nóng)民籌資兩方面均存在著亟待解決的問題。在政府籌資方面，尚未建立起對政府資金撥付及資金增加等問題的制度保證。中央和省級財政補助資金占合作醫(yī)療資金的50%以上，由于補助資金往往到下半年才到位，導(dǎo)致很多試點縣報銷前緊后松，存在上半年空賬運行，年底出現(xiàn)資金沉淀等問題。此外，個別地市財政困難，補助資金事實上難以到位。在農(nóng)民籌資方面，盡管籌資難度逐年下降，但農(nóng)民的自愿繳費仍然是工作難度最大的環(huán)節(jié)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，僅有5%的農(nóng)民認(rèn)為目前籌資水平過高，因此收費難并非因為農(nóng)民負(fù)擔(dān)不起，而是受農(nóng)村經(jīng)濟、社會文化特點、農(nóng)民的價值觀、合作醫(yī)療制度的實施等各種因素的影響，在相當(dāng)長時期內(nèi)采用農(nóng)民自愿繳費的方式進(jìn)行籌資仍然有相當(dāng)大的難度。
3、合作醫(yī)療制度不規(guī)范，主要體現(xiàn)在：(1)合作醫(yī)療基金的管理主體混亂。部分地區(qū)以衛(wèi)生局為管理主體，部分地區(qū)以縣級醫(yī)院為管理主體，甚至有部分地區(qū)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為管理主體，而這些管理者本身又是醫(yī)療服務(wù)提供者，其間的利益關(guān)系使得其管理行為容易出現(xiàn)偏差。(2)合作基金的報銷制度混亂。由于沒有經(jīng)過準(zhǔn)確的測算，合作醫(yī)療的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學(xué)依據(jù)，致使合作基金的運轉(zhuǎn)缺乏良好的基礎(chǔ)制度。(3)合作醫(yī)療基金財務(wù)管理混亂。一方面，合作基金的財務(wù)管理制度不健全，基金賬目和管理費用賬目沒有分開，導(dǎo)致管理費用擠占合作基金。另一方面，合作醫(yī)療基金的管理還缺乏專業(yè)會計人員和先進(jìn)的管理手段，絕大部分地區(qū)還是手工操作，信息收集和數(shù)據(jù)處理比較困難。
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