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構(gòu)建我國多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系（下）
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http://shiquanmuye.com 發(fā)稿日期:2007-7-9
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完善多層次醫(yī)療保障體系
零售銀行發(fā)展電子銀行業(yè)務(wù)研究專題報(bào)告 本書重點(diǎn)介紹零售銀行電子銀行業(yè)務(wù)的現(xiàn)狀，戰(zhàn)略規(guī)劃，產(chǎn)品分類及功能，以及關(guān)于營銷管理等方面內(nèi)容零售銀行營業(yè)廳服務(wù)禮儀研究報(bào)告 金融業(yè)的全面開放，外資的全面進(jìn)入，對國內(nèi)零售銀行業(yè)既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。中國零售銀行業(yè)要在短時(shí)間零售銀行大堂經(jīng)理技能提升研究報(bào)告 【出版日期】 2008年12月 【報(bào)告頁碼】 214頁 【圖表數(shù)量】 150零售銀行營業(yè)廳現(xiàn)場管理理論與實(shí)務(wù)研究報(bào)告 銀行營業(yè)廳是銀行與客戶溝通的橋梁，所以營業(yè)廳的運(yùn)營管理對于銀行的發(fā)展起著不可忽視的作用。在營
醫(yī)療保障體系屬于國民收入再分配的范疇，其建立目標(biāo)是通過轉(zhuǎn)移支付的方式在努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利改善的同時(shí)，既為不同收入的社會(huì)成員提供公平享有醫(yī)療福利的機(jī)會(huì)，又兼顧到醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺性。因此，任何單一的醫(yī)療保障制度都無法滿足全體社會(huì)成員的醫(yī)療保障需求，只有多種醫(yī)療保障制度相互配合、共同發(fā)揮作用的醫(yī)療保障體系才能夠滿足我國全體人民的醫(yī)療需求。應(yīng)該根據(jù)我國的現(xiàn)實(shí)國情及現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的運(yùn)行現(xiàn)狀，在不斷改革各項(xiàng)制度運(yùn)行績效的基礎(chǔ)上，注重各項(xiàng)制度的橫向配合及縱向銜接，構(gòu)建一個(gè)高效運(yùn)作的多層次醫(yī)療保障體系。
現(xiàn)階段應(yīng)重點(diǎn)完善我國醫(yī)療保障體系的薄弱環(huán)節(jié)：(1)加快建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，解決低收入人群的醫(yī)療保障問題。相對中等收入和高收入人群，低收入人群醫(yī)療消費(fèi)的邊際效用最高，對這部分人實(shí)行醫(yī)療救助，具有強(qiáng)烈的正外部效應(yīng)，對于社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)意義重大。(2)進(jìn)一步完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。如國家應(yīng)盡快出臺(tái)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施及管理規(guī)定，以規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展；在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)針對不同地區(qū)的分類實(shí)施方案，加大對貧困地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度。積極推進(jìn)配套制度改革，改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的外部環(huán)境，避免城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中出現(xiàn)的問題在農(nóng)村中再現(xiàn)。以下就完善多層次醫(yī)療保障體系提出若干建議：
(一)建立健全針對偏低收入人群的醫(yī)療保障制度
占較大人口比重的偏低收入人群的醫(yī)療保障需求還未被重點(diǎn)關(guān)注，這部分人群既無法成為社會(huì)醫(yī)療救助的受益者，又無力購買價(jià)格較高的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而且其中相當(dāng)部分人沒有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療保障狀況堪憂，因此應(yīng)加大力度完善針對這部分人群的醫(yī)療保障制度。
1、建立政策性健康保險(xiǎn)公司，為偏低收入群體提供醫(yī)療保障服務(wù)
建立政策性健康險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決偏低收入階層醫(yī)療保障問題。政策性健康險(xiǎn)公司不以營利為目的，而且有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠和國家的政策扶持。因此，政策性健康險(xiǎn)公司可以有針對性地為偏低收入階層提供“經(jīng)濟(jì)、適用”的保險(xiǎn)保障�！敖�(jīng)濟(jì)”是指該保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格比市場價(jià)格實(shí)惠，能夠適應(yīng)低收入人群的承受能力；“適用”是指在產(chǎn)品設(shè)計(jì)及保障程度上強(qiáng)調(diào)滿足基本的醫(yī)療或人身保障需要，而非全面的、高水平的保障。較高層次、個(gè)性化的健康保障可通過設(shè)計(jì)不同的附加險(xiǎn)由投保人自行選擇，附加險(xiǎn)部分不再享受基本險(xiǎn)低價(jià)格的優(yōu)惠。
政策性健康險(xiǎn)公司應(yīng)是由國家提供政策優(yōu)惠并給予相應(yīng)補(bǔ)貼，非營利性的，為特定人群提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的政策性保險(xiǎn)公司，是國家為偏低收入群體提供的一種有償?shù)纳畋Ｕ希且环N特殊形式的轉(zhuǎn)移支付。
2、利用稅收政策鼓勵(lì)偏低收入群體購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，提高自身的醫(yī)療保障水平
在多層次醫(yī)療保障體系的過程中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)扮演了重要的角色。但商業(yè)保險(xiǎn)的有償性限制了偏低收入人群的投保積極性，因此實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)抵繳個(gè)人所得稅的稅收政策，將是提高偏低收入群體商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保率的可行方案。
如果患病者沒有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，巨額醫(yī)療費(fèi)用就全部需要家庭負(fù)擔(dān)，偏低收入家庭甚至是一般家庭根本無法承受。目前，很多偏低收入家庭都是通過呼吁社會(huì)籌集捐款來挽救患病者的生命，但這并非長久之計(jì)，也無法解決所有家庭的問題，一旦因病致困的偏低收入家庭數(shù)量過大，國家仍將充當(dāng)最后的“買單人”。其實(shí)，這些風(fēng)險(xiǎn)完全可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)得到轉(zhuǎn)嫁。享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員可以購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的自付部分以及超出社保限額的自費(fèi)部分；沒有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員可購買重大疾病保險(xiǎn)附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)來尋求保障。
解決偏低收入階層醫(yī)療保障問題，可采取偏低收入階層購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以抵繳個(gè)人所得稅的政策。根據(jù)((2006年北京統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，中低收入家庭平均每戶就業(yè)人口為1.5人，就業(yè)人口平均月收入約為2323.4元，年繳個(gè)人所得稅約434元。抵繳個(gè)稅相當(dāng)于一份5萬元保額的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格下降了約30%，一份10萬元保額的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格下降了約15%。這樣的政策安排將使中低收入家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)需求轉(zhuǎn)化為實(shí)實(shí)在在的商業(yè)醫(yī)療保障。當(dāng)然，此政策的實(shí)施會(huì)讓政府減少個(gè)人所得稅收入。但是，解決偏低收入群體醫(yī)療保障問題是迫在眉睫的大事，考慮此項(xiàng)政策巨大的社會(huì)效益，犧牲部分眼前的財(cái)政收入是可以接受的政策成本。在實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)抵繳個(gè)稅政策設(shè)計(jì)上要著重考慮道德風(fēng)險(xiǎn)防范，如通過制度明確中低收入群體的身份界限，避免中高收入者“搭順風(fēng)車”。這就要求稅收制度能夠更加公正客觀，杜絕偷稅漏稅的現(xiàn)象；規(guī)定每人限購一份抵扣個(gè)人所得稅的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，即為自己提供最基本的醫(yī)療保障。
(二)降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格提升其保障價(jià)值，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對于提高各收入階層的醫(yī)療保障水平具有極其重要的作用，而我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的滯后發(fā)展制約了它在醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用。造成其發(fā)展滯后的主要原因是，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)不盡合理，加之商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素多、控制難度大，導(dǎo)致其價(jià)格比其他保險(xiǎn)產(chǎn)品“貴”得多。只有找到一整套既能為被保險(xiǎn)人提供完善的醫(yī)療保障又能夠合理控制風(fēng)險(xiǎn)的行之有效的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，才能使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入良性發(fā)展的軌道，并將其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、社會(huì)管理功能充分發(fā)揮出來。
1、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)外部風(fēng)險(xiǎn)的控制
(1)著重解決商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的信息不對稱問題
解決逆向選擇問題可以通過兩個(gè)途徑：一是通過規(guī)范保單的條款設(shè)計(jì)來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；二是通過嚴(yán)格的核保正確區(qū)分投保人群的風(fēng)險(xiǎn)狀況。首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)已經(jīng)積累的經(jīng)驗(yàn)，不斷的完善醫(yī)療保險(xiǎn)的條款設(shè)計(jì)，使之能夠更加適應(yīng)市場的發(fā)展現(xiàn)狀。其次，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，盡可能地了解被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)信息，包括被保險(xiǎn)人的年齡、性別、目前健康狀況、既往病史、家族病史、從事職業(yè)、習(xí)慣嗜好、保險(xiǎn)保障水平、保險(xiǎn)信用記錄等。這樣就可以使各種風(fēng)險(xiǎn)概率的潛在投保者在合理的費(fèi)率水平下購買醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于緩解和抑制逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)需求，為了有效控制因過度需求造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，可以讓被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，增加其價(jià)格敏感度和需求彈性。常見的方法有：一、免賠條款。實(shí)行免賠條款可以抑制一部分被保險(xiǎn)人的服務(wù)需求。二、共保條款。共保條款使得被保險(xiǎn)人也要承擔(dān)額外醫(yī)療服務(wù)的部分成本。一般認(rèn)為，自付比例達(dá)到25%時(shí)，醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低。三、保單限額。規(guī)定賠付總額上限用以限制過高的醫(yī)療費(fèi)用。
針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)以及委托代理問題，可以通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的新醫(yī)保合作模式來形成有效的激勵(lì)約束機(jī)制。新醫(yī)保合作模式的關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司能夠介入醫(yī)療服務(wù)的全過程，對醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行全程監(jiān)控，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)的頻率和額度，雙管齊下控制保險(xiǎn)公司的賠付風(fēng)險(xiǎn)。具體做法可以從以下幾個(gè)方面人手：一、醫(yī)療費(fèi)用償付方式改為總額預(yù)算制，即保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定一年的年度總預(yù)算，支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)以此作為最高限度。如果預(yù)算額定得適宜，則可以促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理使用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。因?yàn)槿绻t(yī)療機(jī)構(gòu)不能合理服務(wù)，則可能使其自身承擔(dān)虧損的風(fēng)險(xiǎn)。但預(yù)算額的制定對保險(xiǎn)公司的精算水平提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)，需要保險(xiǎn)公司以進(jìn)一步的研究與實(shí)踐作為基礎(chǔ)。二、取消長期定點(diǎn)合作。保險(xiǎn)公司不再同定點(diǎn)醫(yī)院長期掛鉤而是簽訂一般為1年期的合同。如果醫(yī)院各醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用合理，病人對醫(yī)院的服務(wù)效率和質(zhì)量感到滿意，則續(xù)簽合同，否則中斷合同。三、對醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)。保險(xiǎn)人先將給醫(yī)院付費(fèi)的一部分扣留作為獎(jiǎng)勵(lì)基金，若醫(yī)院對醫(yī)療頻率的控制達(dá)到合同的約定，則保險(xiǎn)人返還這筆獎(jiǎng)金，否則將以這部分獎(jiǎng)勵(lì)基金抵消醫(yī)療費(fèi)用的超額部分。
(2)、進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的全面改革
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為國家醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，其發(fā)展必定受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療衛(wèi)生制度的影響，并且必須和上述兩種制度的改革及完善相互協(xié)調(diào)一致，沒有外部環(huán)境的改善，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制將異常困難。
切斷醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系。一方面政府要嚴(yán)格控制藥品的生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍和價(jià)格，另一方面就是要花大力氣改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面——醫(yī)院只管看病，藥品則由藥店統(tǒng)一經(jīng)營。醫(yī)藥分離是世界上大多數(shù)國家的選擇，實(shí)踐證明其對提高醫(yī)療技術(shù)、保證合理用藥行之有效。但這項(xiàng)工作難度極大，可以分步驟地進(jìn)行漸進(jìn)式改革，首先實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理；然后，將醫(yī)院藥房分離出來，成為獨(dú)立的法人經(jīng)營機(jī)構(gòu)，隸屬關(guān)系仍由醫(yī)院代管；最后徹底實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)管理。
在醫(yī)藥分離的同時(shí)，應(yīng)改變目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低的現(xiàn)狀，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，并加大財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入力度。在歐洲發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用約占 GDP的10%，其中的80-90%由政府負(fù)擔(dān)，與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近國家相比，泰國政府投入占56.3%(2000年)，墨西哥占33% (2002年)，都大大高于我國的水平。因此要加大對醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入，加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行新的改革，使之成為我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的重大契機(jī)。
2、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的控制
產(chǎn)品設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)控制。產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮到逆選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的高頻率，利用免賠額、自付比例、責(zé)任限額等條款來限制風(fēng)險(xiǎn)。努力提升醫(yī)療保險(xiǎn)精算技術(shù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的積累，不斷增強(qiáng)自主創(chuàng)新能力，為根據(jù)不同層次的客戶需求設(shè)計(jì)出相應(yīng)的新醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種做好充分的準(zhǔn)備。
核保的風(fēng)險(xiǎn)控制。保險(xiǎn)公司應(yīng)利用現(xiàn)有資料和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法，盡快編制出適合國內(nèi)實(shí)情的醫(yī)療保險(xiǎn)核保手冊，同時(shí)要加強(qiáng)保險(xiǎn)公司的核保人員運(yùn)用各種可能的渠道獲得與被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的有關(guān)信息，并利用專業(yè)知識(shí)對被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷識(shí)別。
理賠的風(fēng)險(xiǎn)控制。保險(xiǎn)公司的理賠工作對于防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生也具有重要作用，在理賠時(shí)應(yīng)根據(jù)各種醫(yī)療規(guī)范和衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)計(jì)資料并結(jié)合保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)確定出各種合理、必要和常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對申報(bào)的案件進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查和審核，以控制不合理的費(fèi)用。
只要能切實(shí)地做好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制工作，不斷完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營管理水平，就可以使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入良性發(fā)展的軌道，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)被更多的中國老百姓接受，并在我國多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮應(yīng)有的作用。
(三)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是完善醫(yī)療體系建設(shè)的重要基硼
世界上很多國家的醫(yī)療保障制度都屬于健康保障的范疇，即保障的范圍不僅包括疾病治療，還包括預(yù)防保健、健康護(hù)理等項(xiàng)目。我國目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于疾病保障的范疇，保障的范圍僅僅包括與疾病治療直接相關(guān)的項(xiàng)目。疾病保障與健康保障的區(qū)別并不僅僅是保障范圍的大小，還有健康觀念及醫(yī)療保障政策和策略問題。從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析，積極的預(yù)防保健包括健康教育投入可以有效地降低個(gè)人的不良行為和習(xí)慣造成的社會(huì)福利損失。在我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足的情況下，加大預(yù)防保健的投入，可以減少亞健康人群的發(fā)病率，并減少醫(yī)療費(fèi)用的開支。
因此，將醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生結(jié)合起來，重視預(yù)防保健的投入，可以使醫(yī)療衛(wèi)生資源的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)一步優(yōu)化。一個(gè)國家是采取疾病保障還是采取健康保障，固然與國家的經(jīng)濟(jì)承受能力有直接的關(guān)系，但不是決定性的條件。建國初期，政府財(cái)力十分有限，醫(yī)療資源也十分匱乏，但由于政府實(shí)行積極的預(yù)防保健和愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)并與公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度相結(jié)合，在經(jīng)濟(jì)十分困難的情況下，保障了廣大人民群眾的基本醫(yī)療和健康。從各國的經(jīng)驗(yàn)看，在實(shí)施現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的今天，預(yù)防保健和公共衛(wèi)生不但不應(yīng)該削弱，還應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)。所以，應(yīng)該建立與人們的生活和健康需求密切結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加大對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的投入，將更多的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入到醫(yī)療保障體系的范圍中，使其與公共衛(wèi)生相結(jié)合，共同承擔(dān)疾病預(yù)防、健康教育、康復(fù)護(hù)理、慢性病監(jiān)測和疾病基本治療的功能，為所有的參保人提供全面的健康服務(wù)。
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