引言：

　　醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)業(yè)稱為“帶刺的玫瑰”，其費(fèi)用控制迄今仍是一個世界性的難題，然而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制又是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展所必須解決的核心問題。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的特殊性在于其三方關(guān)系，即在保險(xiǎn)方與被保險(xiǎn)方之外，還存在著醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療服務(wù)提供者既是病人的代理人，對病人接受的服務(wù)提供建議，又是醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際提供者，因所提供的服務(wù)而收益。這種雙重角色本身是一種矛盾。因此，醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵點(diǎn)就是醫(yī)療服務(wù)提供者。

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)市場及供需雙方的特殊性

　　醫(yī)療服務(wù)市場的特點(diǎn)

　　醫(yī)療服務(wù)需求彈性小。醫(yī)療服務(wù)雖有許多層次，但在總體上屬于維護(hù)生命健康權(quán)利的基本消費(fèi)，價(jià)格變動對于醫(yī)療需求，特別是對基本醫(yī)療需求的調(diào)節(jié)不靈敏�？傊�，由于醫(yī)療服務(wù)具有壟斷性，存在著供方主導(dǎo)、被動消費(fèi)、需求彈性小的客觀現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)市場需求大于供給，屬于賣方市場。

　　醫(yī)療服務(wù)需求的特點(diǎn)

　　1、醫(yī)療服務(wù)需求的被動性

　　這是醫(yī)療需求有別于一般商品需求的最基本的特點(diǎn)之一。造成這種情況的原因主要有以下幾方面：一是健康和生命的寶貴；二是信息不對稱性；三是需求的不確定性。

　　2、需求和消費(fèi)受醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響

　　盡管許多醫(yī)療需求是被動的，但在不少情況下仍表現(xiàn)出一定的價(jià)格彈性和收入彈性，尤其是低收入家庭和日常疾病中收入彈性和價(jià)格彈性較大。一般而言，被保險(xiǎn)人的醫(yī)療需求隨補(bǔ)償水平的升高而增大，甚至引發(fā)過度需求。

　　3、醫(yī)療需求和消費(fèi)的社會公益性

　　醫(yī)療服務(wù)不僅是個人消除疾病，保護(hù)健康的需要，也是整個人群的需要。另外，醫(yī)療服務(wù)對每個人的健康保護(hù)從總體來看是對整個社會勞動生產(chǎn)力的保護(hù)。

　　醫(yī)療服務(wù)供給的特點(diǎn)

　　醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的消費(fèi)品，既有一般服務(wù)所具有的特點(diǎn)，又有自身的特征。主要表現(xiàn)在以下方面：　

　　1、醫(yī)療服務(wù)供方的壟斷性

　　醫(yī)療服務(wù)的供方對人體信息占有的絕對優(yōu)勢，促成了他們在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)的一種自然的權(quán)威性，使其長期以來都是醫(yī)療需求量的主要決策者。

　　2、醫(yī)療服務(wù)供方管理的復(fù)雜性

　　醫(yī)療服務(wù)供方管理的復(fù)雜性，是由于醫(yī)療服務(wù)工作的復(fù)雜性所造成的，這種復(fù)雜性表現(xiàn)為：
　
　　高度科學(xué)性和專業(yè)性：醫(yī)療服務(wù)的供方管理須要掌握豐富的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識，熟悉醫(yī)學(xué)服務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律，掌握醫(yī)務(wù)工作人員的特點(diǎn)，這些是對醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)行管理的基礎(chǔ)�！�

　　不確定性：從整體來說，它又是一項(xiàng)很難統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作，即具有不確定性。這主要是因?yàn)椋孩偌膊〉膹?fù)雜性和多樣性；②病人的個體差異，雖是同一疾病，但是不同性別，不同年齡，不同健康的個體，可表現(xiàn)不同的病性，不同的治療方法；③醫(yī)務(wù)人員的個體差異。這種不確定性造成對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效果、效益判斷的復(fù)雜性，從而使科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理在這一行業(yè)中遇到很大困難�！�

　　時(shí)間性：醫(yī)療服務(wù)對時(shí)間有高度的要求，表現(xiàn)為所謂“三性”：及時(shí)性、準(zhǔn)時(shí)性、適應(yīng)性。

　　由于這種復(fù)雜性，對醫(yī)療服務(wù)供方的管理就成為醫(yī)療保險(xiǎn)主要的和困難的管理任務(wù)。在保險(xiǎn)公司沒有介入之前，由于雙方以上的特點(diǎn)，醫(yī)生與患者的矛盾可謂由來已久，在利益驅(qū)動下，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況就是一種必然。這固然是人性的弱點(diǎn)，更是制度的缺陷。

　　二、國際先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施——管理式醫(yī)療

　　全球醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用呈現(xiàn)出需求飆升的趨勢，西方發(fā)達(dá)國家相繼引入合約型的醫(yī)療供給體系。

　　所謂合約型的醫(yī)療供給體系，是指醫(yī)療供給方按照事先與保險(xiǎn)部門締結(jié)的合約，在疾病發(fā)生時(shí)，向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。合約型的醫(yī)療供給體系以美國的管理型醫(yī)療組織HMO （健康維護(hù)組織）為代表，它以合約形式按人頭收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)人生病時(shí)，向被保險(xiǎn)人提供必要的醫(yī)療服務(wù)。

　　HMO不同于傳統(tǒng)的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，它提供醫(yī)療保障不是以償付金的形式，也不是作為第三方支付醫(yī)療費(fèi)用，而是自己擁有醫(yī)院和醫(yī)生，直接向病人提供醫(yī)療服務(wù)。因此HMO的特點(diǎn)是將醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資者與醫(yī)療服務(wù)的提供者合二為一，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的三方關(guān)系：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者、患者變?yōu)殡p邊關(guān)系——療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者、患者。

　　管理式醫(yī)療組織的興起和發(fā)展使情況發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變。管理式醫(yī)療組織通過創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)激勵因素鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地控制醫(yī)療資源的利用，并且對醫(yī)療服務(wù)直接監(jiān)督，對醫(yī)療費(fèi)用的降低起到了積極的作用。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)市場與醫(yī)療服務(wù)市場是不可分割的整體。醫(yī)療保險(xiǎn)成本中最重要的部分，即醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額的高低，主要取決于醫(yī)療服務(wù)市場的運(yùn)行情況。由于醫(yī)療保險(xiǎn)方的介入，形成了患者、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方獨(dú)特的三角關(guān)系，在這種模式下，醫(yī)療服務(wù)供需雙方的成本意識下降，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本意識上升。為此醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會采取多種形式提高醫(yī)療服務(wù)供需雙方的成本意識，如對需方采取多種費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和對供方采取多種費(fèi)用支付方式，以此約束醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

　　三、管理式醫(yī)療的應(yīng)用效果評價(jià)

　　管理式醫(yī)療組織提出了將醫(yī)療服務(wù)的提供與資金的供給結(jié)合起來的理念，承諾在降低服務(wù)費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，因此在醫(yī)療費(fèi)用日益上漲的今天，管理式醫(yī)療組織很具吸引力。

　　管理式醫(yī)療組織一般擁有自己的醫(yī)院和醫(yī)生，因此在服務(wù)的提供上屬直接提供方式。在費(fèi)用的支付上，屬按人頭定額預(yù)付的方法。采取人頭費(fèi)方式預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，是管理式醫(yī)療組織的策略基礎(chǔ)，它導(dǎo)致了一個以集體醫(yī)療活動為基礎(chǔ)的組織與按服務(wù)付費(fèi)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的傳統(tǒng)制度的競爭。這類組織的經(jīng)濟(jì)刺激來源于把握人頭費(fèi)與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用之間的差額，節(jié)余部分成為醫(yī)療服務(wù)提供者的收入。于是參與組織的醫(yī)生有一個降低醫(yī)療服務(wù)使用的經(jīng)濟(jì)刺激，同時(shí)通過消費(fèi)者和監(jiān)督機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

　　管理式醫(yī)療組織不但向傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式提出挑戰(zhàn)，而且它們之間還存在著激烈的競爭，這種競爭導(dǎo)致了以下積極的作用：

　　促使醫(yī)院提高效率

　　在人頭費(fèi)支付制度下，管理式醫(yī)療組織有很強(qiáng)的責(zé)任心去關(guān)注醫(yī)院服務(wù)的費(fèi)用，按照各個醫(yī)院的服務(wù)成本、聲譽(yù)以及提供的服務(wù)是否滿足消費(fèi)者的要求去選擇醫(yī)院。

　　減少醫(yī)療設(shè)施的重復(fù)配置

　　為了方便醫(yī)生提供或提高醫(yī)院聲望的那些醫(yī)院設(shè)施和服務(wù)與醫(yī)療成本緊密相連，如果醫(yī)院的這種設(shè)施較少，管理式醫(yī)療組織的保險(xiǎn)費(fèi)將會降低，或增加保險(xiǎn)覆蓋的服務(wù)項(xiàng)目，或?qū)⒐?jié)約的費(fèi)用獎勵給該組織的工作人員。

　　降低醫(yī)療服務(wù)的成本

　　當(dāng)醫(yī)學(xué)上許可時(shí)，他們將會讓病人更多地利用門診服務(wù)、更少地利用住院服務(wù)，平均住院天數(shù)將會下降，以及利用家庭醫(yī)療服務(wù)。只有管理式醫(yī)療組織才提供了降低全程醫(yī)療服務(wù)成本的激勵機(jī)制。

　　利用基本藥物

　　管理式醫(yī)療組織對藥品的價(jià)格非常關(guān)注。經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使他們以及他們的醫(yī)生使用較為便宜的藥物。管理式醫(yī)療組織將會向醫(yī)生提供藥品方面的信息并提供基本藥物的目錄供醫(yī)生選擇。

　　提高醫(yī)生的工作效率

　　管理式醫(yī)療組織的醫(yī)院和診所將會雇用更多的醫(yī)療輔助人員，甚至可以開展自己的培訓(xùn)活動，培訓(xùn)現(xiàn)有的注冊護(hù)士從事一部分原來由醫(yī)生從事的工作，這樣可以提高醫(yī)生的服務(wù)能力。

　　鼓勵預(yù)防保健服務(wù)和健康教育 

　　管理式醫(yī)療組織在關(guān)注病人的同時(shí)更把眼光放在尚未生病的人群身上。預(yù)防保健服務(wù)可以降低參保人未來對較昂貴的醫(yī)療服務(wù)的需求，減少他們的患病率；改變參保人的生活習(xí)慣也可以降低他們未來對醫(yī)療服務(wù)的需求；開展健康教育項(xiàng)目，增加他們的防病知識。

　　醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)的革新

　　管理式醫(yī)療組織將開展有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的位置與可及性方面的實(shí)驗(yàn)研究工作，他們更愿意發(fā)現(xiàn)和采用新的醫(yī)療和管理技術(shù)來降低成本或提供更多的服務(wù)，這樣就可以提高他們的競爭力。市場競爭體制將會鼓勵醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)的革新。

　　管理式醫(yī)療組織注冊者的總費(fèi)用（保險(xiǎn)費(fèi)和自費(fèi)部分）與擁有常規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的人相比降低了10%～40% 。管理式醫(yī)療組織在醫(yī)療費(fèi)用方面的節(jié)約主要是來自于住院費(fèi)用。它的住院費(fèi)用比通常的醫(yī)療保險(xiǎn)方式低30%。在降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，管理式醫(yī)療組織并沒有降低服務(wù)質(zhì)量。

　　對醫(yī)療服務(wù)提供者來說，雖然收費(fèi)價(jià)格較低，但在醫(yī)療市場競爭中，病人來源增加穩(wěn)定，通過就診人數(shù)的增加可彌補(bǔ)價(jià)格上的損失。對組織者來說，收費(fèi)價(jià)格的降低有利于減少醫(yī)療費(fèi)用，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。對參保成員來說，交納較低的保險(xiǎn)費(fèi)或少付部分費(fèi)用，可以得到優(yōu)惠服務(wù)。所以管理式醫(yī)療組織是滿足了醫(yī)療服務(wù)市場的需要而發(fā)展的。