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商業(yè)保險開辦補充醫(yī)療保險的探索與實踐（下）
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http://shiquanmuye.com 發(fā)稿日期:2007-7-10
- 【搜索關(guān)鍵詞】：研究報告 投資分析 市場調(diào)研 醫(yī)療保險
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北京市的企業(yè)補充醫(yī)療保險是隨著基本醫(yī)療保險制度的實施而發(fā)展起來的，一開始就采取了市場化的方式，即由各企事業(yè)單位自主選擇保險公司，雙方自主簽訂保險合同，確定繳費及保障水平。自2001年問世以來，企業(yè)補充醫(yī)療保險市場迅速發(fā)展，但也經(jīng)歷了曲折的過程，面臨諸多亟待解決的問題。
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一、北京市企業(yè)補充醫(yī)療保險市場的經(jīng)營情況
�。ㄒ唬I(yè)務快速增長，經(jīng)營主體不斷增加
北京市企業(yè)補充醫(yī)療保險保費收入逐年增長，從2001年的420.6萬元增長到2006年的6.3億元，年均增速272.4％，遠高于行業(yè)平均發(fā)展速度。經(jīng)營主體不斷增加，從3家增加到目前的21家，其中壽險公司18家，產(chǎn)險公司3家。各公司形成了各具特色的產(chǎn)品和經(jīng)營、服務模式，如多險種經(jīng)營的團險模式、相對獨立的準事業(yè)部模式以及專業(yè)健康險公司的經(jīng)營管理模式等。
（二）承保面迅速擴大，功能作用日益顯現(xiàn)
2001年至2006年，被保險人數(shù)分別為3.8萬、33.3萬、40.3萬、104.3萬、144.2萬和108.2萬[1]，年均增速195.4％；承保面不斷擴大，歷年來占北京市基本醫(yī)療保險總參保人數(shù)的比重分別為1.8％、10.2％、9.2％、21.5％、25.1％和15.9％。補充醫(yī)療保險的迅速發(fā)展，促進了北京市基本醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展，分擔了各企事業(yè)單位、城鎮(zhèn)職工與退休人員的醫(yī)療費用支出，促進了首都經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。
�。ㄈI(yè)務經(jīng)營呈穩(wěn)步探索-惡性競爭-理性回歸態(tài)勢
在補充醫(yī)療保險業(yè)務興起之初，由于缺乏經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，各公司態(tài)度較為謹慎，保障責任在基本醫(yī)療保險起付線以上，賠付率較低，行業(yè)整體處于盈利水平。在這一背景下，大量公司涌入補充醫(yī)療保險市場，出現(xiàn)非理性價格競爭，低免賠額、高比例報銷成為主要特點，賠付率居高不下，甚至超過100％，業(yè)務出現(xiàn)嚴重虧損。2006年以來，補充醫(yī)療保險經(jīng)營進入調(diào)整期，大公司在規(guī)模上保持壓縮或平穩(wěn)發(fā)展勢頭，外資公司態(tài)度謹慎，但仍有一些中資公司貿(mào)然進入，經(jīng)營情況仍不容樂觀。
二、業(yè)務經(jīng)營中存在的問題
�。ㄒ唬┵r付率居高不下，業(yè)務經(jīng)營虧損
在保費規(guī)模迅速增長的同時，保險賠款的增長速度更快。2001年、2003年和2005[2]年的賠付率分別為19％、102％和127％，賠款支出分別為78.45萬元、2.2億元、7.1億元，5年間增長了899倍，大大高于保費收入的增幅。2001-2005年，平均賠付率達113％，如果按綜合費用成本率10％測算，綜合毛賠付率為123％，整體虧損達4.6億元；從人均情況看，人均保費由109.5元增長到385.1元，增長了3倍；而人均賠款由20.4元增長到489.2元，增長了23倍。2006年，保費收入雖然出現(xiàn)較大幅度增長，但由于賠付具有滯后性，預計人均賠款仍將高于人均保費。
（二）經(jīng)營成本不斷攀升，服務壓力巨大
與其他業(yè)務相比，補充醫(yī)療保險的被保險人較多，在公司同期總承保人數(shù)中最高占比為5％，而其保費收入僅相當于同期總業(yè)務收入的2％左右，服務成本與保費收入之間不平衡。加之該業(yè)務的承保、核保、保全和理賠等手續(xù)繁瑣，工作量大，保險公司為此付出的業(yè)務處理、基礎(chǔ)設(shè)施投入、人力資源和服務支出等成本也比較高。由于社保報銷時間集中，補充醫(yī)療保險理賠呈現(xiàn)階段性特征，基本集中在3、4個月，給公司造成的服務壓力極大。
（三）非理性競爭嚴重，經(jīng)營風險加大
主要表現(xiàn)在兩個方面：一是低費率競爭�？蛻粝蚋鞅ｋU公司尋求低價位，頻繁更換保險公司；保險公司不計后果競相壓價，使產(chǎn)品費率與真實費率嚴重背離。二是盲目擴大保障責任。各公司產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，門診社保起付線以下的免賠額逐步降低甚至達到“零免賠”，而免賠額以上的醫(yī)療費用報銷比例則高達90％甚至100％。惡性競爭降低了保險公司經(jīng)營效益，擾亂了市場秩序，損害了保險業(yè)的社會形象。
�。ㄋ模┦袌龉┬璨黄胶�，保險公司進退兩難
補充醫(yī)療保險在北京市社會保障制度改革中發(fā)揮了重要作用，一些單位已將其視為員工福利計劃的重要內(nèi)容，對該業(yè)務需求日益強烈。對保險公司而言，此項業(yè)務具有廣闊的市場空間、良好的社會影響和巨大的品牌效應。但由于惡性競爭，各公司普遍采取了越來越謹慎的經(jīng)營態(tài)度，部分公司開始調(diào)整、收縮或者直接停止接受新業(yè)務。這一整體收縮局面與各單位對補充醫(yī)療保險日益強烈的需求形成反差，市場供需出現(xiàn)了不平衡。
三、存在問題的原因分析
�。ㄒ唬⿵膬�(nèi)部因素來看，保險公司經(jīng)營策略失誤、管理經(jīng)驗缺乏，專業(yè)化水平亟待提高
經(jīng)營上存在認識和策略偏差。補充醫(yī)療保險業(yè)務是提高公司保費規(guī)模、拓展客戶群、開拓其他業(yè)務的有效途徑。然而，一些公司一味追求業(yè)務規(guī)模和市場份額，不惜違背基本經(jīng)營原則，只顧價格競爭，不顧風險和服務；還有一些公司為爭奪或保留客戶資源、拓展大中型企業(yè)的意外險和補充養(yǎng)老保險業(yè)務，不惜將補充醫(yī)療保險業(yè)務作為“敲門磚”，也一再降低保費，造成市場混亂。大客戶中退休人員占比普遍較高，服務量大，保險公司較低的定價導致服務跟不上和業(yè)務嚴重虧損。
缺乏健康險經(jīng)營管理經(jīng)驗。長期以來，我國人身險市場主要經(jīng)營壽險和意外險，而將健康險作為附屬產(chǎn)品。多數(shù)公司缺乏健康險經(jīng)營管理的專業(yè)理念，將健康險業(yè)務等同于壽險業(yè)務管理，忽視對其內(nèi)在規(guī)律的研究和分析，沒有相應的配套政策、管理模式、風險控制、數(shù)據(jù)積累和綜合業(yè)務支持，補充醫(yī)療保險市場處于不穩(wěn)定的狀態(tài)。
專業(yè)化程度低，基礎(chǔ)薄弱、管理粗放。一是專業(yè)人才缺乏。目前各公司普遍缺少專門經(jīng)營補充醫(yī)療保險的管理人員、風險控制人員、銷售人員、業(yè)務處理和服務人員，現(xiàn)有人員的專業(yè)水平和經(jīng)驗不足。二是相關(guān)數(shù)據(jù)積累不足，質(zhì)量不佳。補充醫(yī)療保險業(yè)務數(shù)據(jù)積累需要一個較長的過程，由于經(jīng)營時間尚短，公司經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累不足，未能有針對性地管理。三是專業(yè)技術(shù)薄弱。補充醫(yī)療保險主要是以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，根據(jù)投保人的管理需求與被保險人的風險需求而設(shè)計的保險保障計劃，相應的費率需根據(jù)投保人群各項因素[3]，經(jīng)過專業(yè)的精算過程來確定，具有標準化與個性化相結(jié)合、靈活性大等特點�，F(xiàn)階段各公司缺乏風險、成本技術(shù)分析能力，無法科學合理地確定保險費率風險指標，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重。四是后臺支持能力薄弱。保險公司普遍缺乏強大的信息處理能力和管理能力，沒有相對獨立的業(yè)務系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，難以實現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務等大量數(shù)據(jù)處理操作，與業(yè)務需求差距較大。
（二）從外部因素來看，保險公司與社保部門、醫(yī)院和被保險人缺乏溝通制約機制
與社保部門溝通不暢，易受社保政策影響。社保政策的變化對與社保對接的企業(yè)補充醫(yī)療保險具有直接影響。一是近年來北京市不斷提高社會保障水平，增加新的藥品、擴大診療項目和定點醫(yī)院目錄，保險公司補充醫(yī)療保險業(yè)務的保障范圍被動地隨之變化。但保險公司與企業(yè)簽訂的保險合同為年度合同，相關(guān)風險控制內(nèi)容不能變化，直接導致賠付水平提高。二是社保采取事后報銷的形式，大量賠案延后，加大了保險公司的定價難度，如2001年以來遞延賠款占總賠款比重達到29.7％。新業(yè)務定價集中在每年10月至12月，這期間本年度理賠工作尚未結(jié)束，保險公司無法全面掌握理賠數(shù)據(jù)，致使次年承保缺乏必要的定價基礎(chǔ)。
對醫(yī)院、投保人和被保險人缺乏有效的監(jiān)督制約。從醫(yī)院來看，我國醫(yī)療機構(gòu)實行“醫(yī)藥合業(yè)制度”， 醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)療費用管理失控。從投保方來看，部分單位利用保險公司間的競爭，在市場上多方詢價，在各保險公司間反復轉(zhuǎn)保，加大了保險公司對投保單位的管控難度；同時，在我國傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度下，職工養(yǎng)成了醫(yī)療“大鍋飯”思想，費用節(jié)約意識淡薄， “一人看病，全家吃藥”的情況較為普遍，客觀上增加了醫(yī)療費用，保險公司對此無法有效控制。
四、完善企業(yè)補充醫(yī)療保險的措施
�。ㄒ唬淞I(yè)化經(jīng)營意識，加強基礎(chǔ)管理
保險公司要充分認識企業(yè)補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的必要性，以及進行專業(yè)化經(jīng)營管理的緊迫性，著眼于全行業(yè)的共同發(fā)展，提高風險防范和風險控制意識，不斷總結(jié)、改進現(xiàn)有經(jīng)營管理模式，加強基礎(chǔ)管理。一是加強對銷售隊伍和服務隊伍的建設(shè)，進行系統(tǒng)化的業(yè)務和風險控制培訓。二是建立和完善專業(yè)化的管理體系。加強專業(yè)技術(shù)的運用，完善相關(guān)業(yè)務數(shù)據(jù)的管理與分析，從銷售、承保、保全、理賠以及日常管理等各環(huán)節(jié)增強公司風險控制能力。三是加強產(chǎn)品和服務的創(chuàng)新。制定合理的產(chǎn)品和費率方案，逐步從保險責任、保險服務等方面提升產(chǎn)品價值，將風險控制由現(xiàn)階段單純的事后賠付向事前預防和健康咨詢服務轉(zhuǎn)變。四是加強信息化建設(shè)。逐步建立相對獨立的、具備強大的信息處理和管理能力的數(shù)據(jù)庫，加強信息處理技術(shù)、客戶管理技術(shù)和網(wǎng)絡技術(shù)的應用，實現(xiàn)業(yè)務的電子化、系統(tǒng)化、自動化管理。
�。ǘ┘訌妰�(nèi)外部交流，實現(xiàn)信息共享
一是保險公司間應加強交流，建立客戶與醫(yī)療機構(gòu)的警示和黑名單制度，共享不良信息，規(guī)避道德風險，共同培育良好的市場環(huán)境。二是加強與社保部門的協(xié)調(diào)與合作。及時了解社保政策的變化趨勢，獲得參保單位醫(yī)療費用的真實資料，積累歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)，提高服務效率。三是加強與中介機構(gòu)的合作。在補充醫(yī)療保險市場中，中介機構(gòu)擁有大量客戶資源，在承保和風險控制中也同樣具備一定的能力，具有不可忽視的作用。加強與中介機構(gòu)的合作，引進風險共擔和利益分享機制，將會促進雙方共贏。四是加強與專業(yè)健康管理機構(gòu)的合作。近年來興起的專業(yè)健康管理機構(gòu)，將會在促進與被保險人和醫(yī)院的交流溝通、豐富保險公司服務內(nèi)容、提高服務質(zhì)量、增加風險控制手段等諸多方面起到積極作用。五是加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作。如建立定點醫(yī)院等，掌握真實醫(yī)療信息，提升服務能力和案件查勘能力，獲得醫(yī)療技術(shù)支持。
�。ㄈ┘哟蟊O(jiān)管力度，引導補充醫(yī)療保險良性發(fā)展
監(jiān)管部門在加大監(jiān)管力度，引導各家保險公司規(guī)范經(jīng)營的同時，要積極參與政府規(guī)劃，加強與政府部門的溝通合作，為北京市場企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展營造良好的政策環(huán)境，使補充醫(yī)療保險這一社會醫(yī)療保障制度的有利補充為首都經(jīng)濟社會的和諧健康發(fā)展發(fā)揮更大的作用。（北京保監(jiān)局）
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[1]2006年度數(shù)據(jù)統(tǒng)計區(qū)間為1-9月。
[2]由于企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務當年賠款支出通常遞延到下一年，截至本次調(diào)研統(tǒng)計時間，2006年賠款支出尚未全部發(fā)生，在此以2005年數(shù)據(jù)作比較。
[3] 包括企業(yè)性質(zhì)、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例，保險責任因素包括免賠額、賠付范圍、賠付比例等。
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