4月7日出臺(tái)的新醫(yī)改方案遵循了“廣覆蓋、保基本”的原則，在緩解“看病難、看病貴”的同時(shí)，悄然啟動(dòng)了新一輪的資源配置變革。據(jù)悉，8500億元醫(yī)改投入中，將有2/3用于患者一方。有了更完善的社保醫(yī)療，商業(yè)健康險(xiǎn)該走向何方？對(duì)此，部分保險(xiǎn)業(yè)人士和專(zhuān)家表示，新醫(yī)改確實(shí)擠占了商業(yè)健康險(xiǎn)的部分利益空間，但也給商業(yè)健康險(xiǎn)提供了進(jìn)一步發(fā)展的難得契機(jī)。

　　利益空間被壓縮？

　　居民看病的自付費(fèi)比例會(huì)逐步降低，社保大病醫(yī)療保險(xiǎn)“封頂線(xiàn)”將從原城鄉(xiāng)居民年收入的4倍提高至6倍�！�—新醫(yī)改方案

　　衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾解釋?zhuān)�新醫(yī)改方案的根本目標(biāo)即擴(kuò)大保障覆蓋面、提高保障水平，而提高保障水平的最主要措施，即提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償能力。現(xiàn)在，大病醫(yī)療保險(xiǎn)“封頂線(xiàn)”提高，將大大提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償率，降低城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　針對(duì)這一利好新政，不少保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，降低居民看病費(fèi)用自付比例的同時(shí)，也會(huì)降低居民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，商業(yè)健康險(xiǎn)的總體保費(fèi)規(guī)模不可避免地呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

　　中國(guó)人壽一位營(yíng)銷(xiāo)經(jīng)理坦言，目前消費(fèi)者對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)并不深刻，總以“有社保，不用買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)”為由拒絕投保，現(xiàn)在社保醫(yī)療范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，商業(yè)保險(xiǎn)將會(huì)遭受更多的拒絕。像上文提到的趙女士一樣，有很多人想縮減商業(yè)健康險(xiǎn)開(kāi)支。

　　人保健康險(xiǎn)總裁李玉泉也指出，醫(yī)改的進(jìn)程加快、保障范圍擴(kuò)大、保障程度提高，對(duì)普通商業(yè)健康險(xiǎn)的空間會(huì)有一定的壓縮，業(yè)務(wù)會(huì)受到一定的影響。

　　“目前專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司和壽險(xiǎn)公司都可以從事補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但絕大多數(shù)公司在這個(gè)業(yè)務(wù)上都是虧損的�！崩钣袢�解釋?zhuān)�目前一些非�?zhuān)業(yè)性保險(xiǎn)公司將社保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)作為開(kāi)拓其他業(yè)務(wù)的敲門(mén)磚，實(shí)施低價(jià)策略，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性缺乏足夠認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致絕大部分業(yè)務(wù)處于虧損狀態(tài)�！扒瞄T(mén)磚”受到?jīng)_擊，保險(xiǎn)公司的其他壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)也將受到影響。

　　哪些產(chǎn)品受擠壓？

　　“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)拓補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)在基本醫(yī)保做不到100%報(bào)銷(xiāo)，但如果每年多花幾十到幾百元購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例可以再提高20%左右�！薄�—衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺

　　“社保醫(yī)療是憑票據(jù)報(bào)銷(xiāo)的，商業(yè)健康險(xiǎn)中只有與票據(jù)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)的險(xiǎn)種有可能受到影響。”保險(xiǎn)業(yè)分析人士表示，在商業(yè)健康險(xiǎn)中，只有住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn)屬于憑票據(jù)報(bào)銷(xiāo)的。

　　針對(duì)報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn)，中航三星人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人提醒，現(xiàn)在一般保險(xiǎn)公司都會(huì)分為有社保和無(wú)社保的A、B兩款，投保人在購(gòu)買(mǎi)前一定要了解產(chǎn)品，避免重復(fù)購(gòu)買(mǎi)。

　　在商業(yè)保險(xiǎn)中，只要投保人被確診患有合同約定的重疾病、醫(yī)院出具證明，保險(xiǎn)公司就按重疾險(xiǎn)約定的給付額給付，并不需要票據(jù)。恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽的理財(cái)師指出，新醫(yī)改方案對(duì)重疾險(xiǎn)毫無(wú)影響，投保時(shí)可配置較高額度的重疾險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人患病時(shí)選擇更好的醫(yī)療設(shè)備、藥品、服務(wù)做足準(zhǔn)備。

　　此外，商業(yè)健康險(xiǎn)中的津貼型保險(xiǎn)也不受新醫(yī)改的影響，可以通過(guò)投保這一產(chǎn)品彌補(bǔ)生病帶來(lái)的收入損失和部分醫(yī)療費(fèi)。

　　平安人壽理賠部工作人員還提醒，因意外導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，除工傷外社保醫(yī)療是不予報(bào)銷(xiāo)的，消費(fèi)者可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)險(xiǎn)中的意外醫(yī)療險(xiǎn)解決這部分的費(fèi)用。

　　促使產(chǎn)品不斷創(chuàng)新

　　“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿(mǎn)足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求�！薄�—新醫(yī)改方案

　　有調(diào)查表明，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)起步較晚，市場(chǎng)潛力有待開(kāi)發(fā)，目前居民醫(yī)療費(fèi)由商業(yè)健康保險(xiǎn)承擔(dān)的比例不足2%，與德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家超過(guò)10%相比有很大的差距。

　　同時(shí)，據(jù)保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，截至去年年底，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)為585.5億元，而權(quán)威機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)，未來(lái)5年內(nèi)國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模有望達(dá)到1500億元至3000億元，由此可見(jiàn)，商業(yè)健康險(xiǎn)還有很大的發(fā)展空間。

　　正如新醫(yī)改方案中提及的“滿(mǎn)足多樣化的健康需求”，南開(kāi)大學(xué)教授朱銘來(lái)指出，“每個(gè)人的經(jīng)濟(jì)狀況、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、個(gè)人偏好等多個(gè)方面均存在差別，因而他們對(duì)于醫(yī)療健康服務(wù)的要求也必然千差萬(wàn)別，尤其是中高收入人群，他們的風(fēng)險(xiǎn)承受力強(qiáng)，且對(duì)于服務(wù)的水平要求也高，這就可以由商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)解決他們的差異化需求”。

　　可是，目前的健康險(xiǎn)產(chǎn)品遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足差異化的需求。一位旅居海外多年的華僑說(shuō)，與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)的健康險(xiǎn)種類(lèi)太少。

　　保險(xiǎn)分析人士也表示，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)程度有待提高。保險(xiǎn)公司需要擴(kuò)展保障范圍，除大病外，可不斷覆蓋急性病、意外傷害、手術(shù)等，保障可提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)目前仍無(wú)法涉及的失能保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等諸多領(lǐng)域，以及根據(jù)不同職業(yè)人群開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品。

　　保險(xiǎn)專(zhuān)家表示，新醫(yī)改雖然壓縮了商業(yè)健康險(xiǎn)的利益空間，但也促使其發(fā)揮創(chuàng)新能力。據(jù)悉，多數(shù)保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)始根據(jù)新醫(yī)改方案，梳理改造現(xiàn)有的產(chǎn)品。

　  誰(shuí)獲“委托-經(jīng)辦”資格？

　　“在確�；�金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)�！薄�—新醫(yī)改方案

　　在新醫(yī)改方案中，政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)也成為發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)的一大亮點(diǎn)。這為保險(xiǎn)公司參與政府經(jīng)辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)、更好地發(fā)揮健康保障和健康管理作用提供了重要契機(jī)。無(wú)論是專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，還是經(jīng)營(yíng)有健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合性保險(xiǎn)公司，都迅速將關(guān)注目光聚焦到具體的“資質(zhì)”標(biāo)準(zhǔn)上來(lái)。

　　關(guān)于“資質(zhì)”問(wèn)題，保監(jiān)會(huì)曾于2008年下發(fā)《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理工作有關(guān)問(wèn)題的通知》，對(duì)參與基本醫(yī)療保障的保險(xiǎn)公司在核算、風(fēng)險(xiǎn)、信息、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等諸多方面做出嚴(yán)格規(guī)定。

　　在新醫(yī)改方案頒布前，這種“委托－經(jīng)辦模式”已經(jīng)有了成功試行的經(jīng)歷。多家保險(xiǎn)公司參與了城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等，如中國(guó)人壽的“番禺模式”和“新鄉(xiāng)模式”、人保健康的“湛江模式”。

　　例如，為了使參保人能夠獲得更大的保障，湛江市社保局從參保人所繳的20元里拿出3元錢(qián)搞補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由人保健康來(lái)承保。購(gòu)買(mǎi)這一保險(xiǎn)后，繳20元的參保人員的報(bào)銷(xiāo)限額由原來(lái)的1.5萬(wàn)元提高至3.5萬(wàn)元，原封頂線(xiàn)1.5萬(wàn)元到3.5萬(wàn)元的這部分由保險(xiǎn)公司理賠。湛江市社保部門(mén)通過(guò)與人保健康、定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)縫連接的新合作模式率先在全國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)建立了以基本醫(yī)療為主、大額補(bǔ)助為補(bǔ)充的多層次城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，截至2008年末，中國(guó)人壽、中國(guó)平安和人保健康等公司所承辦的與政府基本醫(yī)療保障政策相配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，已覆蓋14個(gè)省的53個(gè)地市，承保人群約2500萬(wàn)。

　　“委托－經(jīng)辦模式”試點(diǎn)的成功，使更多的居民在繳費(fèi)不變的前提下獲得了更高的保障，同時(shí)將促使更多保險(xiǎn)公司來(lái)爭(zhēng)奪補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。李玉泉表示，從醫(yī)改本身來(lái)講，是探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)進(jìn)行試點(diǎn)，不是所有的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都能參與進(jìn)去。

　　參與醫(yī)院改制形勢(shì)還不明朗

　　“鼓勵(lì)社會(huì)資本依法興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國(guó)家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見(jiàn)，積極引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。”——新醫(yī)改方案

　　若按新醫(yī)改方案所提倡的保險(xiǎn)公司能夠投資或入股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立戰(zhàn)略合作伙伴，將會(huì)在很大程度上防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

　　此前，曾有保險(xiǎn)公司表達(dá)過(guò)這樣的愿望，希望通過(guò)資本紐帶控制風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”�，F(xiàn)在，新醫(yī)改積極引導(dǎo)參與醫(yī)院改制重組，保險(xiǎn)公司似乎看到了入股醫(yī)療機(jī)構(gòu)的春天。

　　不過(guò)，新醫(yī)改方案只在宏觀政策上明確表達(dá)了支持態(tài)度，但并沒(méi)有具體的操作標(biāo)準(zhǔn)。“通過(guò)入股、收購(gòu)醫(yī)院或投資等形式是不是一定能夠控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還得時(shí)間檢驗(yàn)。”李玉泉表示。

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