在“第十五屆中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)經(jīng)理高峰論壇”上，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾發(fā)表報(bào)告稱(chēng)，新醫(yī)改提出四個(gè)分開(kāi)將對(duì)醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。
在新醫(yī)改方案的指導(dǎo)思想中明確提出“實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”，若真正落實(shí)到位，有望解決因?yàn)樗膫�(gè)不分的諸多弊端。我國(guó)現(xiàn)的政府衛(wèi)生行政體制，是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的，對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到過(guò)積極作用。但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，隨著人民群眾對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的要求，其弊端也逐漸暴露出來(lái)，主要問(wèn)題是政事不分、管辦不分、醫(yī)藥不分、營(yíng)利和非營(yíng)利不分。
政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)，是完善四大體系改革的前提和必要條件。
政府衛(wèi)生行政部門(mén)突出的問(wèn)題就是直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、辦醫(yī)院管醫(yī)院。這就直接造成了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政干預(yù)多，而監(jiān)管乏力，造成了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量差，管理混亂，亂收費(fèi)、高收費(fèi)情況嚴(yán)重。醫(yī)療服務(wù)中造成的醫(yī)患矛盾激化，直接影響了政府與群眾的關(guān)系。
從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生是服務(wù)業(yè)，藥品生產(chǎn)銷(xiāo)售是工業(yè)和流通業(yè)。政府掌握和配置醫(yī)療資源，主要是通過(guò)制定發(fā)展規(guī)劃，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，依法行政，服務(wù)監(jiān)管。決不是政府行政部門(mén)直接舉辦管理下屬機(jī)構(gòu)，包辦代替。要按照辦事高效、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、行為規(guī)范的政府行政管理體制的要求，要按照依法治國(guó)、依法行政的要求，切實(shí)轉(zhuǎn)變政府衛(wèi)生部門(mén)的職能，實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)，調(diào)整政府衛(wèi)生部門(mén)的職責(zé)權(quán)限，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，完善行政運(yùn)行機(jī)制。
政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)，是政府行政體制管理改革的大方向，是建立高效規(guī)范廉潔的服務(wù)型政府的要求，衛(wèi)生行政管理部分也不能例外，不能強(qiáng)調(diào)自己的“特殊”，背離政府行政管理體制改革的大方向。實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)是指政府衛(wèi)生藥品主管部門(mén)要切實(shí)轉(zhuǎn)變職能，做好整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生藥品行業(yè)規(guī)劃、監(jiān)管、服務(wù)工作。如同工商行政部門(mén)不能辦市場(chǎng)，食品藥品行政管理部門(mén)不能經(jīng)營(yíng)藥品批發(fā)零售、自辦食品藥品生產(chǎn)流通企業(yè)一樣。實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)，引入市場(chǎng)機(jī)制公平競(jìng)爭(zhēng)，是醫(yī)療體制改革的重要前提和保障。必須切實(shí)解決政府衛(wèi)生醫(yī)藥部門(mén)職能錯(cuò)位、缺位和不到位的問(wèn)題。各地政府醫(yī)療行政管理部門(mén)，應(yīng)從辦醫(yī)院真正轉(zhuǎn)向“監(jiān)管醫(yī)院”，轉(zhuǎn)向制定和規(guī)范規(guī)范醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。不應(yīng)直接經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)療單位，衛(wèi)生行政部門(mén)更不能只當(dāng)公立醫(yī)院的“總院長(zhǎng)”。
因此，新醫(yī)改提出的政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)，將是建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系、比較規(guī)范的藥品供應(yīng)體系的前提和必要條件。
實(shí)施四個(gè)分開(kāi)，是解決醫(yī)藥領(lǐng)域的諸多問(wèn)題的前提條件。
在醫(yī)藥不分的醫(yī)藥市場(chǎng)中，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)了國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)，國(guó)內(nèi)的藥品需求幾乎完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的處方行為決定，醫(yī)藥工商企業(yè)的藥品生產(chǎn)和經(jīng)銷(xiāo)品種選擇也基本上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的處方行為決定。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生不愿意使用廉價(jià)藥，從而使得廉價(jià)藥物沒(méi)有市場(chǎng)需求。因?yàn)闆](méi)有市場(chǎng)需求，藥品生產(chǎn)企業(yè)自然不愿意生產(chǎn)、經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)也自然就不愿意經(jīng)銷(xiāo)，即使生產(chǎn)、經(jīng)銷(xiāo)了也無(wú)法銷(xiāo)出去，這是造成國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)廉價(jià)藥品“表面短缺”、價(jià)格虛高藥品暢銷(xiāo)的根本原因。事實(shí)上，一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的藥品生產(chǎn)和供應(yīng)體系已經(jīng)在國(guó)內(nèi)形成，這兩個(gè)行業(yè)之所以沒(méi)有通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，是因?yàn)樽鳛樗幤沸枨笳叩尼t(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏“汰劣擇優(yōu)”的激勵(lì)，問(wèn)題完全出在四個(gè)不分的醫(yī)療體制上。
由于四個(gè)不分，醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入管制和公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)制度使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上獲得了行政壟斷地位，醫(yī)藥不分的管制失當(dāng)將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)供給上的這種壟斷地位延伸到了藥品零售業(yè)務(wù)上，使其在壟斷了醫(yī)療服務(wù)供給之外又壟斷了藥品零售業(yè)務(wù)。按照政府確定的藥品分類(lèi)管理體制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上控制了處方藥零售業(yè)務(wù)，由于處方藥銷(xiāo)售占國(guó)內(nèi)整個(gè)藥品零售額的80%以上，因此公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上控制了絕大多數(shù)藥品的零售業(yè)務(wù)，這使得國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為藥品市場(chǎng)上的雙向壟斷者：面對(duì)眾多的藥廠和醫(yī)藥經(jīng)銷(xiāo)商，醫(yī)院處于買(mǎi)方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦?0%以上的終端市場(chǎng)，面對(duì)這樣一個(gè)壟斷買(mǎi)方，數(shù)量眾多的醫(yī)藥工商企業(yè)基本沒(méi)有討價(jià)還價(jià)能力，只能滿(mǎn)足醫(yī)院的種種要求。而面對(duì)患者，醫(yī)院處于賣(mài)方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦^大多數(shù)處方藥的開(kāi)方權(quán)、銷(xiāo)售權(quán)以及公費(fèi)醫(yī)療與醫(yī)保的定點(diǎn)資格，面對(duì)這樣一個(gè)壟斷賣(mài)方，患者更沒(méi)有什么討價(jià)還價(jià)能力，也沒(méi)有什么選擇權(quán)，往往只能根據(jù)醫(yī)生的處方在就診醫(yī)院買(mǎi)藥。
如果不能實(shí)施四個(gè)分開(kāi)，試圖在藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域來(lái)尋找各種問(wèn)題的解決思路是“葫蘆僧判斷葫蘆案”。因?yàn)榘承┗舅幬镌趦?nèi)的廉價(jià)藥品得不到正常使用的根源在于醫(yī)療醫(yī)藥體制存在的制度性弊端，尤其是政府對(duì)公立醫(yī)院的不當(dāng)管制和治理。政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)賣(mài)藥盈利來(lái)維持運(yùn)轉(zhuǎn)，形成“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，這一機(jī)制賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抬高藥價(jià)、謀取售藥利潤(rùn)的合法權(quán)力，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品零售環(huán)節(jié)上的雙向行政壟斷地位使其具有足夠的能力高價(jià)賣(mài)藥以獲得高額賣(mài)藥收益。進(jìn)銷(xiāo)加價(jià)率管制則進(jìn)一步誘導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)銷(xiāo)高價(jià)藥，因?yàn)樵谶@樣一種管制制度下，醫(yī)院只有通過(guò)和藥企合謀抬高藥品批發(fā)價(jià)格，才能以高額折扣（回扣）和購(gòu)銷(xiāo)加價(jià)的形式最大限度地獲得賣(mài)藥收益。而單獨(dú)定價(jià)政策加之寬松的藥品審批制度為藥廠提高藥品批發(fā)價(jià)、醫(yī)院購(gòu)銷(xiāo)高價(jià)藥提供了便利。公費(fèi)醫(yī)療和職工醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算方式，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種藥品使用模式提供了方便。而在影響藥品生產(chǎn)的最重要因素中列前三位的是市場(chǎng)需求、市場(chǎng)占有率和生產(chǎn)成本。藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)根據(jù)市場(chǎng)需求和利潤(rùn)高低確定產(chǎn)品品種，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的企業(yè)的合情合理選擇。一旦實(shí)施四個(gè)分開(kāi)，競(jìng)爭(zhēng)性的藥品供應(yīng)體系和競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)體系相互作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生將會(huì)注重藥品的性?xún)r(jià)比，藥品生產(chǎn)和流通行業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)就會(huì)自然導(dǎo)致“優(yōu)勝劣汰”局面的出現(xiàn)。效率高、質(zhì)量好、成本低的醫(yī)藥工商企業(yè)就可以通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)做大做強(qiáng)，而那些效率低、質(zhì)量不可靠、成本高、依靠不正當(dāng)手段生存的醫(yī)藥工商企業(yè)會(huì)被自然淘汰。
實(shí)行營(yíng)利與非營(yíng)利分開(kāi)是國(guó)家財(cái)政投入有效的基本保證。
對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生，營(yíng)利與非營(yíng)利有兩個(gè)界定：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二是服務(wù)項(xiàng)目。營(yíng)利和非營(yíng)利分開(kāi)，是加大政府衛(wèi)生投入，保證用好財(cái)政投入的大前提。
公立醫(yī)院還是其民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)利與非營(yíng)利性，必須根據(jù)其醫(yī)療服務(wù)定位、服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容、收支的實(shí)際情況，進(jìn)行劃分。不能說(shuō)所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都定為非營(yíng)利的，也不能把所有私立醫(yī)院都定為營(yíng)利性醫(yī)院。營(yíng)利與非營(yíng)利分開(kāi)，既關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的公平競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題，也關(guān)系到國(guó)家財(cái)稅政策和患者權(quán)益的一件大事。目前我國(guó)現(xiàn)有的國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎都是非營(yíng)利性，而非國(guó)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則幾乎都是營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國(guó)家將重新界定一這標(biāo)準(zhǔn)，并徹底打破國(guó)有和非國(guó)有的界限。
其實(shí)，很多公立的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的借口下，一面享受著國(guó)家補(bǔ)貼，一邊邊獲得賣(mài)藥進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)的利益，同時(shí)在非營(yíng)利的旗幟下，還不用繳納任何稅費(fèi)。同時(shí)，還作為各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而壟斷了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)。而民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律作為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅沒(méi)有任何補(bǔ)貼，還要交納各種稅費(fèi)，也難以享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)照。這種情況，一方面破壞了公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)機(jī)制。無(wú)法讓患者自由的選擇，體現(xiàn)不出醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，由于政府的補(bǔ)貼，稅收的減免等，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全不在同一條起跑線(xiàn)上，這是不公平競(jìng)爭(zhēng)。公立醫(yī)院因享受各種優(yōu)惠條件而立于不敗之地，必然失去對(duì)提高服務(wù)質(zhì)量的追求。而營(yíng)利性醫(yī)院因處于劣勢(shì)，為了謀求生存，也會(huì)采取例如虛假?gòu)V告、高價(jià)收費(fèi)等不正當(dāng)?shù)氖侄潍@取利益。長(zhǎng)此以往，必將嚴(yán)重的損害我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的健全發(fā)展。另一方面，按照現(xiàn)在籠統(tǒng)的性質(zhì)劃分，使許多本該用于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的錢(qián)，用在了營(yíng)利性服務(wù)項(xiàng)目上�，F(xiàn)在一家非營(yíng)利性醫(yī)院中，往往既有非營(yíng)利性服務(wù)項(xiàng)目，也有營(yíng)利性服務(wù)項(xiàng)目。按照現(xiàn)在的稅收條例，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項(xiàng)稅收。
中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，由于政府財(cái)力有限，還不足以同時(shí)支撐多層次醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展，非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)發(fā)展只能滿(mǎn)足基本需求。因此，在不影響整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益目標(biāo)的前提下，鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)發(fā)展還是非常必要的，至少在現(xiàn)階段如此。一是應(yīng)鼓勵(lì)民間資本投資于二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，同時(shí)，目前的一些非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目，也應(yīng)當(dāng)明確性質(zhì)，將營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)別出來(lái)，將國(guó)家的財(cái)政投入用在“�；尽钡牡度猩�。另一方面，政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于無(wú)論是在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的營(yíng)利性服務(wù)項(xiàng)目，都應(yīng)當(dāng)一視同仁，嚴(yán)格監(jiān)管，營(yíng)造一個(gè)公平競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)體系。
