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全國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)銷形式與基本藥物政策解析
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http://shiquanmuye.com 發(fā)稿日期:2009-12-2
- 【搜索關(guān)鍵詞】:醫(yī)藥 研究報(bào)告 投資策略 分析預(yù)測(cè) 市場(chǎng)調(diào)研 發(fā)展前景 決策咨詢 競(jìng)爭(zhēng)趨勢(shì)
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最突出的一個(gè)變化,這次改革它的發(fā)動(dòng)和以前各次改革的發(fā)動(dòng)是不一樣的,這次改革是完全中央在認(rèn)真調(diào)查研究總結(jié)了20多年來我們?cè)卺t(yī)療體制改革方面正反兩方面的教訓(xùn),然后非常清晰的提出這次改革的任務(wù)和目標(biāo),它的架構(gòu),在十七大預(yù)先給本次醫(yī)改定了調(diào)子。醫(yī)改的指南針就是胡錦濤的這段話,誰也超不出這段話。我們?cè)谑叽笠郧霸?jīng)對(duì)這段話里的某些字句爭(zhēng)論不休,現(xiàn)在搞的太清楚了。就醫(yī)藥分開四個(gè)字,到現(xiàn)在二十多年中一直有不同意醫(yī)藥分開的意見,大家辯論討論,政事分開的問題,就這么簡(jiǎn)單的四個(gè)中國(guó)字,我們開多少次會(huì)都討論不清楚。我們說政事分開就是政府和管理的行政事業(yè)單位都不能發(fā)生任何聯(lián)系,但是也有領(lǐng)導(dǎo)說不叫政事分開。所以像非常重大、非常關(guān)鍵,看起來比較普通的字眼在醫(yī)改的主要部門中長(zhǎng)期爭(zhēng)論不休,使我們醫(yī)改始終沒有進(jìn)展。醫(yī)改我們的評(píng)價(jià)就好像是東北人扭秧歌,左晃右晃,轉(zhuǎn)一圈還是那倆腳印。
胡總書記在十七大報(bào)告中對(duì)醫(yī)改定了這樣一個(gè)方向,實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開,強(qiáng)化政府責(zé)任與投入,完善國(guó)民健康政策,鼓勵(lì)社會(huì)參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生體系,醫(yī)療服務(wù)體系,醫(yī)療保障體系,藥品供應(yīng)保障體系,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),這就是我們做藥人的失明。
溫總理也在這個(gè)方向性的前提下做了具體的闡述,醫(yī)改為什么這么難?搞了好幾屆政府的改革搞不下來,醫(yī)改進(jìn)行這么多年最后沒達(dá)到群眾特別滿意的程度一個(gè)最主要的原因就是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革關(guān)系到13億人的切身利益,而這13億的訴求又有很大差異,用同一個(gè)政策把所有人的訴求統(tǒng)籌到一個(gè)政策中說一個(gè)很難的事情。第二個(gè)難,感覺到在從事這項(xiàng)改革的各個(gè)部門協(xié)調(diào)當(dāng)中耽誤很多時(shí)間,你說胡總書記都說了要政事分開,它還給說成是兩個(gè)司局做就叫政事分開,醫(yī)藥不能分開,沒有武器怎么打仗,等等這些事就拖延了很多時(shí)間。
本次醫(yī)改的五大變化
這次醫(yī)改我們感覺到用第一次在黨代表大會(huì)上如此清晰、明細(xì)、明確、具體闡明醫(yī)改方針和目標(biāo);第一次就關(guān)系全民利益的重大政策向全民征集意見;第一次提出全覆蓋,我們過去參加過上屆政府的醫(yī)改,都是講廣覆蓋,主要是財(cái)政拿不出來這么多錢來,2003年我們國(guó)家財(cái)政只有2萬億,它根本不可能拿出8500億做醫(yī)療改革。這次是因?yàn)槲覀冞@些年來中國(guó)的經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,財(cái)政力量壯大,政府才可能拿出一批巨資實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
有五個(gè)方面的變化:第一個(gè)變化,領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)改方式變化。這次中央明確了這次醫(yī)改的方針最重要的目標(biāo)是保窮人和低收入的人,這是非常鮮明的一個(gè)立場(chǎng),這是和我們和諧社會(huì)建設(shè)的總方針密切相關(guān)的這么一個(gè)醫(yī)改的目標(biāo)。在這樣一個(gè)目標(biāo)指導(dǎo)下國(guó)務(wù)院這次醫(yī)改的原則,國(guó)務(wù)院定政治框架協(xié)調(diào)一下,具體的試點(diǎn)方案一省一策,自己各省根據(jù)你的實(shí)際情況組織實(shí)施,而且還鼓勵(lì)你開展多種形式的實(shí)踐,你可以不一樣。這樣的話就把地方參與醫(yī)改的積極性充分發(fā)揮出來了,也進(jìn)一步縮小了由于中國(guó)地域和財(cái)政收入的差距造成的不一致,減少了政策上的難度。這次中央這樣做也非常好。你看美國(guó)中央政府給聯(lián)邦政府很大的權(quán)力,為什么呢?情況差異太大,你應(yīng)該允許地方有不同的政策制定出來,這次醫(yī)改是第一次。
第二個(gè)變化,價(jià)格政策變化很大。過去的價(jià)格是中央一價(jià)管死,中央統(tǒng)一定價(jià)。這一次定的是指導(dǎo)價(jià),指導(dǎo)價(jià)是給一個(gè)約束性的限制,在我的指導(dǎo)價(jià)格下你可以自行決定,范圍浮動(dòng)也比較大,交易價(jià)由省里來定。我們所有的政策隨著這個(gè)的改變而改變,你應(yīng)該跑各省去陳述說明情況,你才能夠得到這個(gè)省對(duì)你報(bào)價(jià)的認(rèn)可,不然的話不靈。醫(yī)療的價(jià)格同樣也沒有像過去那樣品品做出規(guī)定,這打下很重要的一個(gè)埋伏,就是今后醫(yī)療市場(chǎng)要更多引入市場(chǎng)機(jī)制,我看是這樣一個(gè)趨勢(shì)。今后就允許制度定價(jià),允許醫(yī)院和醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng),你可能收費(fèi)300,我可能收費(fèi)280,這種競(jìng)爭(zhēng)為未來醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展奠定市場(chǎng)化的基礎(chǔ)。這是非常重大的一個(gè)政策,這個(gè)政策從06年開始討論到09年才確定下來。從這一次政策實(shí)行以后今后的仿制藥品在中國(guó)不會(huì)超過十家。
第三個(gè)變化,衛(wèi)生體制有重大變化。不管愿意不愿意,承認(rèn)不承認(rèn)都必須要變,我覺得中央特定在這樣一個(gè)文件中把一個(gè)衛(wèi)生行政部門的職能單獨(dú)說一句話是意味深長(zhǎng)的,因?yàn)閰⑴c醫(yī)改的是十一個(gè)部門,后來擴(kuò)展到十六個(gè)部門,其他部門都沒談,專門談了衛(wèi)生。這說對(duì)衛(wèi)生行政部門主要承擔(dān)的就是發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能,落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人的地位。
那么今后中國(guó)的醫(yī)療單位可能要分兩大類,一類叫基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),一類叫公立醫(yī)院。這次衛(wèi)生體制改革是抓小放大,文件中說“對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行核定編制、核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理辦法并探索收支兩條線,總額預(yù)付等辦法,實(shí)行藥品零差價(jià)”。醫(yī)院是國(guó)家的,你對(duì)國(guó)家實(shí)行為人民服務(wù)的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的前提下你有權(quán)決定具體的實(shí)現(xiàn)方式,這就是兩權(quán)分開。將來我們各企業(yè)有職業(yè)經(jīng)理人隊(duì)伍,醫(yī)院也一定有職業(yè)經(jīng)理人院長(zhǎng)的隊(duì)伍 ,這就是改革的方向。
給醫(yī)生也有一個(gè)新的更大的平臺(tái),比方這次改革中醫(yī)生有些集中的意見,這些意見就是首先要解決醫(yī)生收入過低的問題,但是醫(yī)改的首要任務(wù)是響應(yīng)的提高醫(yī)生的收入,那么第一條就出來了,多點(diǎn)執(zhí)業(yè),你可以跟兩個(gè)醫(yī)院簽約,就是不能靠開單提成,這也是給醫(yī)生的職業(yè)走向自由職業(yè)者邁向了一步。
第五個(gè)變化,監(jiān)督機(jī)制的變化。我覺得現(xiàn)在社會(huì)上最有效的監(jiān)督來自外部,社會(huì)多方面參與的監(jiān)管都對(duì)黨中央、國(guó)務(wù)院政策不走歪非常重要,只要外部監(jiān)督是最強(qiáng)有力的,能夠監(jiān)督政策不走偏。所以我們?cè)诮o國(guó)務(wù)院寫報(bào)告中提了14條意見,贊成什么、反對(duì)什么、希望修改什么,其中有一條就是允許媒體對(duì)我們改革中的落實(shí)情況及時(shí)進(jìn)行表?yè)P(yáng)和批評(píng),允許批評(píng),不然的話它不可能好。山東前些日子出現(xiàn)了個(gè)開心驗(yàn)肺,多么惡劣的一個(gè)事件,這種情況都不應(yīng)該由總院長(zhǎng)做結(jié)論,應(yīng)該由全社會(huì)公正的做結(jié)論。
基本藥物十八號(hào)出臺(tái)以后社會(huì)討論很熱烈,那么如何保證這樣一個(gè)基本要?jiǎng)?wù)政策在各省的落實(shí)中能夠原原本本按中央的政策落實(shí),不離開中央框架的原則,這是一個(gè)非常復(fù)雜的事。有的越來越看不懂,這樣的政策也有。比方說禁止工業(yè)投標(biāo)沒有道理,你沒有權(quán)力決定我?guī)讖埰,法律沒說你不能定,我開幾張都是正常的,你招標(biāo)采購(gòu)管我票不票呢,票多票少并不決定于招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格高和低,高了你不中標(biāo)就完了么。這種事情實(shí)際都是表面文章,不是改革的實(shí)質(zhì),改革的實(shí)質(zhì)是逐漸用科學(xué)管理把藥品價(jià)格降下來,讓人們沒有錢看病的人都能夠找地方報(bào)銷看病。
剛才記者說中小企業(yè)怎么辦。黨中央、國(guó)務(wù)院絕對(duì)不想讓中小企業(yè)一批批垮掉,那么中小企業(yè)要改變自己,如果你生產(chǎn)的產(chǎn)品和一百個(gè)企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品在所有方面都一樣,你成本又比人家好那你中不上標(biāo)也很正常。如果你說在批發(fā)零售和配送過程中你費(fèi)用比人家高,又要人家照顧你,這個(gè)也不可能,那你就要找你的差異化。我們看到定點(diǎn)生產(chǎn)取消也很高興?闯鰜砹酥醒朐诟嗟牟捎檬袌(chǎng)機(jī)制解決醫(yī)改難題的取向,中國(guó)藥品市場(chǎng)為什么要定點(diǎn)?36萬家藥店存在天生的三,我說幾個(gè)現(xiàn)在可以修改的地方。第一,非目錄藥使用未限品種與比例,支付能力堪憂。第二,在2009-2011是改革的試點(diǎn)期,這個(gè)階段是過渡期,政策比較亂。你既然是單獨(dú)定價(jià)和基本藥物和醫(yī)保雙跨品種的話,那你有選擇了,但是今后怎么樣不知道,眼前的是可以的。所以這里就需要每一個(gè)企業(yè)針對(duì)不同的產(chǎn)品分門別類的做出些應(yīng)對(duì)。再加上此省和彼省招標(biāo)原則確定上也不一樣,同一個(gè)品種鄰省的價(jià)格也不一樣,你在管理上必須有一套新的辦法。
第三,企業(yè)分組,批發(fā)分級(jí)、政府招標(biāo)配送定費(fèi)率。這個(gè)都是不合理的,因?yàn)榻?jīng)GSP認(rèn)證合格企業(yè)有權(quán)在全中國(guó)做它任何一項(xiàng)業(yè)務(wù),沒有限定地域的概念,這是政府招標(biāo)過程中一個(gè)最普遍采用的政策。多省一經(jīng)宣布了它就這么干,比如說只有這個(gè)企業(yè)才能配送,它定了一些條件,這些條件都是它有目的定的,那誰規(guī)定只有200億的企業(yè)可以當(dāng)我的配送,20億的就不能。企業(yè)爭(zhēng)取權(quán)力的平等都是一樣的,應(yīng)該配送是中標(biāo)企業(yè)和商業(yè)企業(yè)之間市場(chǎng)化的關(guān)系,配送費(fèi)用的付出也不是政府定的,是中標(biāo)企業(yè)給配送企業(yè)拿的費(fèi),那政府為什么要干預(yù)這件事呢?干預(yù)了將會(huì)很混亂。
第四,行政區(qū)域配送、納稅加分,排名加分,你在原研加分,價(jià)外索費(fèi)。排名是一個(gè)大排名不是強(qiáng)排,一定要給誰大誰加分,就會(huì)變成消滅中小企業(yè)的一個(gè)政策了。不能按大小來區(qū)分。原研加分,現(xiàn)在有的省在猶豫,有的省說還是那么做吧,國(guó)家想把它俏銷,但是搏弈太大。價(jià)外索費(fèi),堅(jiān)決非得,現(xiàn)在中央有兩個(gè)政策出臺(tái),一個(gè)叫農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn),一個(gè)月55塊,那醫(yī)保的供應(yīng)錢本來就緊張,那再加上這個(gè)問題地方政府的財(cái)力壓力更大。
政策修改建議
定價(jià)問題,我們建議科學(xué)設(shè)定標(biāo)底指導(dǎo)價(jià),現(xiàn)在定的價(jià)叫最高零售限價(jià)的指導(dǎo)價(jià),那你就不如花一定精力制一個(gè)標(biāo)底指導(dǎo)價(jià),并限定浮動(dòng)比例,政府既要管天花板價(jià)也要管地板價(jià),反對(duì)唯低價(jià)是取。
建議有關(guān)部門要抓緊制定出臺(tái)基本醫(yī)療目錄,明確基本藥物的服務(wù)邊界。這個(gè)問題怎么提出來的呢?我們做藥同志的一個(gè)理念,所有藥品的生產(chǎn)要服從于和服務(wù)于醫(yī)療,但是現(xiàn)在基本醫(yī)療的界限沒有,基本藥物服務(wù)也不能清晰界定,所以你看在基本藥物目錄里面包括很多不基本的病,F(xiàn)在正在制定的基本藥物目錄的擴(kuò)展版醫(yī)院版比現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)布的版還多,大約有400種,上午我不知道謝處長(zhǎng)講沒講這個(gè)事,就是他在管這個(gè)事。我們對(duì)這個(gè)事感覺到非常憂慮是現(xiàn)在如果基本醫(yī)療目錄沒有,你無限擴(kuò)大下去也不知道多少是多,多少是少。你籌資水平農(nóng)民人均才120塊錢,我們職工醫(yī)保是人均1700塊錢,所以你籌資水平不一樣,保證能力不一樣那是非常合理的。
第三,政府千萬不要確定配送企業(yè),應(yīng)該由中標(biāo)企業(yè)自行選擇配送企業(yè),自行商定配送費(fèi)用。
第四,基本藥物落實(shí)過程中涉及生產(chǎn)、涉及配送、涉及使用單位,這三大環(huán)節(jié)中對(duì)他們要進(jìn)行考核,你中標(biāo)企業(yè)生產(chǎn)到位沒有,你中標(biāo)了不供貨這樣的企業(yè)要批評(píng)。有些企業(yè)沒暗示、沒保障質(zhì)量,這些企業(yè)也要批評(píng),必要也要取消它下次再配送的資格。建立一個(gè)公報(bào)制度,生產(chǎn)企業(yè)完全履約好的表?yè)P(yáng),配送企業(yè)好的表?yè)P(yáng),使用單位按時(shí)回款的表?yè)P(yáng),必要的時(shí)候也建議降低醫(yī)院評(píng)級(jí)。
零售藥店是醫(yī)改中最的熱問題,你們這么多中小企業(yè),這么多零售藥店聚合在這里,對(duì)于這次醫(yī)改中對(duì)零售藥店的政策不清晰、不明朗,給零售藥店帶來這么大的壓力沒發(fā)聲,聲音小聽不到很容易被忽略。
我們覺得零售藥店應(yīng)該是有理有據(jù)的在中央政策的服務(wù)內(nèi)爭(zhēng)取自己的正當(dāng)權(quán)益,比方說中共中央六號(hào)文件這么寫的:“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用具備藥物”,這是黨中央的要求,這個(gè)要求是非常對(duì)應(yīng)的,按常規(guī)理解任務(wù)對(duì)應(yīng)政策就應(yīng)該對(duì)應(yīng),那么很遺憾不對(duì)應(yīng)。給了它一個(gè)補(bǔ)貼政策,沒給零售藥店,那我不知道零售藥店在今后怎么辦。你不賣還不行,國(guó)務(wù)院還有落實(shí)藥店呢,政策上是有缺口,是有工作空間的,希望大家一起討論這些問題,研究這些問題,把這些問題統(tǒng)一表達(dá)反應(yīng)給有關(guān)機(jī)構(gòu)在試點(diǎn)過程中修改和完善。我們零售企業(yè)該發(fā)聲主要是在政策不完善的地方,因?yàn)橹醒朐敢饴牭椒系谝痪的情況,你要不說你就自己認(rèn)可,所以這個(gè)得有一個(gè)適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)和溝通,和政府主管部門以及更高層部門都可以。如果你忽略了它們你就忽略了老百姓的方便,恐怕給他們帶來問題。
我們問到這個(gè)問題的時(shí)候領(lǐng)導(dǎo)說了,你都不知道問題有多少,就這幾個(gè)部委遲遲達(dá)不成一致意見,來回改來改去,討來討去。再加上省里有強(qiáng)烈的反映,為什么我們省里沒有?這些問題都是矛盾。在這些多種利益訴求的平衡中零售的聲音很小,所以忽略了。給點(diǎn)建議是積極參與改革,改革是全體老百姓共同關(guān)注改革,為完善政策建言獻(xiàn)策。
我隨便舉幾個(gè)例子:異地設(shè)庫(kù)當(dāng)時(shí)在人民大會(huì)堂討論堅(jiān)決不同意異地設(shè)庫(kù);委托加工、定點(diǎn)生產(chǎn)、收支兩條線、原研定價(jià)、社區(qū)中心不設(shè)藥房;其實(shí)你設(shè)了藥房等于把零售藥店束之高閣沒事可干,因?yàn)槟銈z政策不一樣,競(jìng)爭(zhēng)不在一個(gè)起點(diǎn)上,它沒法跟你競(jìng)爭(zhēng),過去零售藥店比醫(yī)院賣的便宜,這回好了你沒法便宜了。相信很多政策都在改革試點(diǎn)過程中完善的,試點(diǎn)后真正成熟是2011年,還有很長(zhǎng)一段時(shí)間試點(diǎn)。
還有一個(gè)建議辦法就是挖掘一下市場(chǎng),農(nóng)村非政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)還大有人在。還有一個(gè)辦法就是成長(zhǎng)型企業(yè)“抱團(tuán)取暖”,用這個(gè)辦法跟省里談我們參加招標(biāo)的資格和條件,也就相當(dāng)于一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)力很強(qiáng)的企業(yè),能不能得到某些省的認(rèn)可現(xiàn)在還不知道,看看你們實(shí)踐過程中總結(jié)充分的情況吧。力爭(zhēng)采購(gòu)成本降低,或者變相的降低,來點(diǎn)贈(zèng)藥和返點(diǎn)都有可能。還有用非基本藥物的毛利去維持基本藥物這塊的經(jīng)營(yíng)不是一個(gè)什么高招,但是也是一個(gè)可做的事。第四點(diǎn),以服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)。小病患者為慢性病,常見病。為居民農(nóng)民提供方便服務(wù)。第五點(diǎn),挖掘藥品招標(biāo)非中標(biāo)企業(yè)資源。最后一招就是少做基本藥物,賣點(diǎn)其他綜合類經(jīng)營(yíng),像化妝品,雖然不上策,但是也是一策。而且這塊市場(chǎng)確實(shí)比較大,大家都看到了很多在中心地段中心店的一樓都不賣藥了,加上保健器械的普及。一個(gè)慢性病糖尿病患者如果你讓它每個(gè)月去社保中心做一個(gè)測(cè)驗(yàn)多少錢?你還不如給它一個(gè)血壓計(jì),也報(bào)銷70%。我們一起想辦法從創(chuàng)造良好的環(huán)境入手,在改善經(jīng)營(yíng)入手,在拓展經(jīng)營(yíng)入手解決我們當(dāng)前遇到的這些困難。
總結(jié)一下,這次醫(yī)改要倡導(dǎo)市場(chǎng)機(jī)制、弱化行政管價(jià);鼓勵(lì)多元投資,松綁醫(yī)生醫(yī)院;強(qiáng)化政府責(zé)任,保障農(nóng)民居民。最大的亮點(diǎn)是全覆蓋;最大的保持是倡導(dǎo)市場(chǎng)機(jī)制;最大的問號(hào)就是這樣一個(gè)好的醫(yī)改方案能不能原原本本落實(shí)到每個(gè)省。
基本藥物就是;,不是所有病都管。醫(yī)改的核心就是解決兩部分人的問題,農(nóng)民和居民。至于那么復(fù)雜的目標(biāo)太復(fù)雜了,子子孫孫慢慢改吧,也不著急,還有很多年呢,不可能兩三年解決這么復(fù)雜的問題理由就是變民,如果你只定10萬家為定點(diǎn)藥店20萬家不參與服務(wù),那不就成了不便民了么,F(xiàn)廣覆蓋,這次醫(yī)改核心要實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
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