6月17日，國家發(fā)展和改革委在其官方網(wǎng)站上宣布：“已啟動新進(jìn)醫(yī)保目錄藥品核價工作，對企業(yè)在醫(yī)保目錄公布前后的漲價行為從嚴(yán)核查”。其起因來自一份2009版新增醫(yī)保品種的價格調(diào)整列表。6月23日，國家發(fā)改委再次以電報的形式，要求制藥企業(yè)自查價格，并要求各地物價部門對提價品種進(jìn)行復(fù)核，列出漲價的時間節(jié)點，查實漲價理由是否充分。
2009年11月30日，人保部公布了新版國家醫(yī)保目錄，比2004年版醫(yī)保目錄增加了449個藥品。而在業(yè)內(nèi)盛傳的這份價格調(diào)整表中，有超過30個品種抬高了價格，占新增醫(yī)保產(chǎn)品的6%。國家發(fā)改委價格司有關(guān)人士表示，目前品種和漲價情況正在核實。“即使有些品種提高了名義價格，但由于受競爭對手和醫(yī)保招標(biāo)制約，其市場實際交易價格未必能水漲船高。”
省級定價不再是“隱形翅膀”
記者從各地物價部門公開資料的查詢結(jié)果看，2009年11月30日新版國家醫(yī)保目錄公布前后，確實有一些新增補(bǔ)品種的價格進(jìn)行了不同幅度的上調(diào)。除了備受媒體關(guān)注的注射用甘氨雙唑鈉、聚桂醇等西藥，部分新進(jìn)入的中藥醫(yī)保品種如麝香海馬追風(fēng)膏等價格也有增長。漲價范圍涉及遼寧、山東、江蘇、陜西、安徽、福建、廣東等多個省份。多年從事醫(yī)藥咨詢的老劉目光犀利：“漲價品種是否利用了國家醫(yī)保目錄確定后，與國家發(fā)改委價格調(diào)研前之間的時間差？”
國家發(fā)改委價格司醫(yī)藥處處長郭劍英告訴記者，藥品進(jìn)入國家醫(yī)保目錄后，將從企業(yè)自主定價轉(zhuǎn)為由價格主管部門定價，按規(guī)定程序核定最高零售限價。由于成本價格調(diào)查等工作，藥品從進(jìn)入醫(yī)保目錄到政府核定限價標(biāo)準(zhǔn)，需要一定時間。“在政府未定價前，經(jīng)營者可以暫按市場實際價格執(zhí)行，但不得隨意漲價。”
記者注意到，今年4月1日正式實施的《國家發(fā)改委關(guān)于調(diào)整國家發(fā)改委定價藥品目錄等有關(guān)問題的通知》新增規(guī)定：“列入我委定價范圍的藥品，我委已制定公布價格的，各地價格主管部門不得擅自調(diào)整。因市場供求、生產(chǎn)成本等發(fā)生較大變化，各地價格主管部門可向我委提出調(diào)價建議，未經(jīng)我委批準(zhǔn)，不得自行按照擬調(diào)價格暫行�！倍鴿q價產(chǎn)品中確實有一部分在醫(yī)保目錄公布前后幾個月，已通過“成本增加，原材料漲價，經(jīng)營費用增加，GMP改造” 等諸多理由，向所在轄區(qū)的物價管理部門提出了漲價申請。理論上，在4月1日文件出臺之前提出漲價申請，某些漲價品種依然是屬于自主定價。物價部門表示：“企業(yè)自主定價品種，是否調(diào)價以及調(diào)價的幅度，都取決于企業(yè)自己。企業(yè)在進(jìn)入醫(yī)保目錄前突擊漲價，受到的制約很小�！�
新進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的藥品也有部分是原先的地方醫(yī)保增補(bǔ)品種，由省物價局定價�！捌髽I(yè)提出漲價申請，我們會參考很多因素，比如生產(chǎn)成本、出廠價、周邊省份價格比照等等�！边|寧省物價局物價二處曹會武告訴記者，藥品定價十分復(fù)雜，物價管理部門主要對可疑的項目進(jìn)行核查，“比如采集實際出廠價、零售價和在相關(guān)省份的招標(biāo)價” 。而老劉認(rèn)為，價格采集和成本核查的難度和工作量“難以想象，耗時很長”。對此，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，目前的結(jié)果往往是“民不舉，官不究，這種自下而上的漲價就順理成章了�！币恍┧幤纷哌^這一系列環(huán)節(jié)，就能在省級物價部門得到漲價備案，從而也獲得了在全國范圍內(nèi)漲價的“隱形翅膀”。
針對可能出現(xiàn)的這種個案，郭劍英強(qiáng)調(diào)：“對于漲價理由不充分的品種，我們將勸誡企業(yè)恢復(fù)原來價格。如果企業(yè)不聽規(guī)勸，會建議地方招標(biāo)部門對該品種予以重點關(guān)注；繼續(xù)無視勸誡者，可能會采取懲罰性措施�！� 例如輿論關(guān)注的注射用甘氨雙唑鈉，在2008年12月的價格為108元，在2009年5月和7月連續(xù)漲至168元、198元。物價管理部門表示，類似品種“應(yīng)該查實漲價理由”。
國家定價避免被動“漲潮”
“一旦在原產(chǎn)地漲價獲得備案，這一價格就有可能被周邊省份沿用�！蹦乘幤蟮恼聞�(wù)負(fù)責(zé)人表示，藥品在原產(chǎn)地漲價成功后，企業(yè)就會將目標(biāo)轉(zhuǎn)向其他省份，以期獲得更大范圍的漲價認(rèn)同�！氨热纾瑥V西很難核查產(chǎn)于河南的藥品成本，所以通行的做法是參考周邊省份價格�！崩蟿⒌慕�(jīng)驗是，原產(chǎn)地漲價，有可能會波及周圍省份，如果長期得不到糾正，“甚至可能影響國家層面的最終指導(dǎo)價”。此前，“天價”蘆筍片就是由于省際成本核查的名存實亡，其價格才能“打著滾”橫行多地。
國家發(fā)改委價格司副司長劉振秋告訴記者，湖南省針對“蘆筍片事件”成立了專門調(diào)查組，經(jīng)調(diào)研形成了報告，責(zé)令企業(yè)限期整改�！斑@雖然是個案，但值得通過分析，揭示背后的規(guī)律性問題，” 劉振秋表示，要通過個案舉一反三，對政府定價產(chǎn)品進(jìn)行復(fù)核，同時進(jìn)一步規(guī)范市場定價行為，并進(jìn)一步影響長效機(jī)制。
“小河水滿大河漲。” 云南一家藥企的銷售總監(jiān)表示，從原產(chǎn)地省份的漲價備案開始，各省保持漲價后的水準(zhǔn)，寄希望于提升國家的價格采集水平�！叭绻麧q價被其他省份拒絕，我們寧可棄標(biāo)。失去一個省的銷量，也要保住全國范圍內(nèi)的價格統(tǒng)一�！痹撊耸糠浅９麛嗟馗嬖V記者，“基于現(xiàn)行的價格采集制度，一個省低價會將全國中標(biāo)價拉低，必須杜絕這種情況的發(fā)生�！�
“國家醫(yī)保是諸多藥企夢寐以求的‘鐵飯碗’，退一步進(jìn)入省級醫(yī)保的增補(bǔ)目錄也是藥企的奮斗目標(biāo)�！币晃粯I(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，從合理的商業(yè)邏輯分析，進(jìn)入醫(yī)保目錄的品種因為銷量增加和品牌效應(yīng)的迅速擴(kuò)大，會使企業(yè)利潤總量增長，也給成本攤薄和價格下調(diào)留下可操作空間。這一趨勢也能從國家發(fā)改委的《藥品價格管理辦法（征求意見稿）》中看到，其中明確提出：“已上市銷售的政府指導(dǎo)價藥品，政府價格主管部門可以每2-3年集中調(diào)整一次政府指導(dǎo)價。其中，對專利藥品和按照專利藥品對待的藥品，以3年為周期進(jìn)行調(diào)整，下調(diào)幅度一般不低于6%；保護(hù)期結(jié)束后，政府指導(dǎo)價下調(diào)幅度一般不低于15%�！�
對此，國家發(fā)改委也在6月17日的聲明中強(qiáng)調(diào)，價格主管部門制定的是藥品最高零售限價，主要是“防漲價”。目前，國家發(fā)改委正在研究制定新的藥品價格管理辦法，在控制漲價的同時，將配合招標(biāo)采購，促進(jìn)企業(yè)通過競爭合理降低價格。對于企業(yè)自主定價，正在研究“反暴利”的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和程序，將依此打擊惡意抬高價格，損害消費者利益的行為。
現(xiàn)階段，我國藥價形成主要是三種渠道：進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的藥品由國家發(fā)改委制定價格；未進(jìn)入國家醫(yī)保目錄但進(jìn)入各省醫(yī)保補(bǔ)充目錄的藥品，由所在省制定指導(dǎo)價格；其余品種實行市場定價。事實上，自2006年以來，國家發(fā)改委已經(jīng)數(shù)次祭出重拳，打擊虛高藥價。本次又針對政府定價、企業(yè)自主定價等細(xì)節(jié)制定了相應(yīng)的價格政策，旨在根除藥價頑疾。但是，在現(xiàn)實操作中，這樣的美意似乎與市場的反饋總難匹配。從報批、生產(chǎn)到營銷、使用，價格成為諸多市場因素和矛盾的集中出口，背后有著紛繁復(fù)雜的結(jié)構(gòu)性問題。
打破單面鏡讓定價更科學(xué)
中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德表示，目前藥品定價機(jī)制的設(shè)計將影響藥價的因素分散在不同層級和部門，也是出于“權(quán)力制衡，制約監(jiān)督”考慮。例如國家醫(yī)保目錄的制定，在人力資源和社會保障部；醫(yī)保藥品的價格制定，在國家發(fā)改委；成本、出廠價等基本信息收集、分析在物價部門。但現(xiàn)實是，藥品定價好像置身于單面鏡房間，政府的定價機(jī)制被企業(yè)分析得如“庖丁解�！保巸r對公眾仍然是云山霧罩。
所有藥企人士都認(rèn)為，進(jìn)入醫(yī)保目錄，就意味著產(chǎn)品將獲得大量、穩(wěn)定的訂單，也意味著單一產(chǎn)品的成本將攤薄，有降價空間。但同時，也有相當(dāng)一部分企業(yè)表示，由于逐利本性，“當(dāng)政策設(shè)計或操作出現(xiàn)縫隙，企業(yè)絕對會無孔不入�！庇绊懰幤范▋r的因素非常復(fù)雜，而藥價管理又涉及從地方到中央的物價、社保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、知識產(chǎn)權(quán)等多個部門。面對4000多家藥企的上萬個產(chǎn)品，如何做到科學(xué)定價，無疑是一個巨大的考驗。
2007年有關(guān)方面曾組織過一輪10家企業(yè)、18個品種的限價試點。參與試點的企業(yè)告訴記者，物價部門駐廠一周，徹底了解企業(yè)的生產(chǎn)流程和工藝，最后才對產(chǎn)品價格做出規(guī)范。但是，這樣的模式很難應(yīng)用于每一種藥品的定價。郭劍英告訴記者，目前醫(yī)保藥品會采集3年內(nèi)的價格信息，主要來自以下渠道：各級物價部門、各地招標(biāo)采購部門、重點省份重點醫(yī)院的購進(jìn)價、大型商業(yè)公司的交易價，以及一些第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)的價格數(shù)據(jù)。國家發(fā)改委有一個30人編制的藥品價格評審中心，主要做組織協(xié)調(diào)工作。而主要數(shù)據(jù)處理是委托第三方的會計師事務(wù)所。此次新進(jìn)入醫(yī)保品種的成本價格調(diào)查工作，今年年初已經(jīng)啟動，目前已收集數(shù)百萬條基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，正在分析過程中。
當(dāng)然，部分產(chǎn)品提價也有客觀訴求，例如欖香烯的主要原料欖香烯油，已由2005年的45300元/公斤漲到目前的116000元/公斤；而注射用白眉蛇毒血凝酶于2008年5月7日獲得了由國家知識產(chǎn)權(quán)局頒發(fā)的物質(zhì)發(fā)明專利證書，于2009年3月向遼寧省物價局提出按“專利藥”漲價。記者了解到，目前的定價機(jī)制中，專利藥的認(rèn)定主要采信國家知識產(chǎn)權(quán)局出具的物質(zhì)專利證書，而沒有考慮藥監(jiān)部門的藥品創(chuàng)新性評價體系。尤其是生物制品和中成藥，因化合物結(jié)構(gòu)不同或組方發(fā)生變化，即使適應(yīng)證和臨床應(yīng)用完全一樣，按照現(xiàn)行規(guī)定，“專利藥”享受一類新藥的利潤空間。
這種情況在此次漲價的中藥醫(yī)保品種中比較集中。對此，曾有專家提出，能否更多地引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價體系，并考慮臨床循證醫(yī)學(xué)的價值；“是否有必要研發(fā)那么多對臨床應(yīng)用沒有實際幫助的所謂‘結(jié)構(gòu)原研’的生物制品，值得業(yè)內(nèi)及有關(guān)部門深思�！庇形飪r部門人士表示，藥價形成機(jī)制非常復(fù)雜，未來也會考慮與SFDA、知識產(chǎn)權(quán)部門、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更緊密合作，以期不斷完善定價制度�？磥�，面對市場上的海量品種，如何做到盡量確保每個政府定價品種的價格真實、科學(xué)、公平，對物價管理部門和企業(yè)都是個待解的難題。
記者看到，國家發(fā)改委在5月底下發(fā)的一份緊急通知中強(qiáng)調(diào)，“要逐步創(chuàng)造條件，推行定價前公示制度，廣泛聽取社會各方面意見，自覺接受社會監(jiān)督。對市場調(diào)節(jié)價產(chǎn)品，各地價格主管部門及所屬事業(yè)單位，不得以價格主管部門名義公示價格。確因工作需要，須了解企業(yè)自主定價情況的，可要求企業(yè)報送相關(guān)資料，內(nèi)部使用，不得以“備案、登記”等名義出具書面證明。嚴(yán)格控制以價格主管部門名義對市場調(diào)節(jié)價藥品進(jìn)行價格認(rèn)證。確需認(rèn)證的，要依法依規(guī)進(jìn)行，并按“誰認(rèn)證誰負(fù)責(zé)”的原則嚴(yán)格把關(guān)。對之前已經(jīng)備案、公示或認(rèn)證的市場調(diào)節(jié)價藥品價格，要進(jìn)行全面清理，不符合規(guī)定的要及時取消�！�
專家認(rèn)為，市場價格構(gòu)成復(fù)雜，單靠某個部委的制度設(shè)計，或者寄望于企業(yè)的道德自律，都是不現(xiàn)實的�！皩τ趦r格亂象，一方面要從制度和組織架構(gòu)設(shè)計著手，完善第三方監(jiān)督機(jī)制；另一方面，對違紀(jì)現(xiàn)象堅決打擊，增大違法成本才能以儆效尤�！�
目前，2009版醫(yī)保目錄的定價招標(biāo)和地方品種增補(bǔ)等工作尚未完成，將繼續(xù)關(guān)注相關(guān)動向。
