出身微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)而研究醫(yī)改，筆者對醫(yī)療價(jià)格機(jī)制就有特殊興趣。國內(nèi)醫(yī)療價(jià)格機(jī)制有這樣一些特點(diǎn)：（公立醫(yī)院）醫(yī)療價(jià)格由政府定、明碼標(biāo)價(jià)；總費(fèi)用構(gòu)成中，診費(fèi)偏低、檢查費(fèi)藥品費(fèi)偏高；患者在接受診療之前付費(fèi)。即使醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，患者也需先交了相應(yīng)的個(gè)人自付部分，才能看醫(yī)生、做檢查、拿藥品。那么國外如何呢？

　　2013年盛夏，我正在美國斯坦福大學(xué)訪學(xué)，租住山景城（Mountain View）。一次身體不適，便網(wǎng)上預(yù)約了附近的診所。幾天后前往，臨到現(xiàn)場時(shí)略感驚訝。原來周圍林林總總匯集了許多診所，粗略算算，也有十幾家吧！都是平層建筑，深褐色外觀，風(fēng)格大體一致。

　　預(yù)約號是每半小時(shí)一個(gè)，我提前十幾分鐘到的，注冊登記之后便在前臺等了一會(huì)。不久有護(hù)士招唿我去量血壓、測體溫之類的。很快見到醫(yī)生，一位和藹的老先生。了解了我的情況，老先生讓當(dāng)場先做個(gè)心電圖，看完心電圖說無大礙，就給我開個(gè)單子，讓第二天早上空腹去診所附近一家檢查機(jī)構(gòu)驗(yàn)血。一周后我再去找那個(gè)醫(yī)生，他已看到我的血檢結(jié)果，說沒事兒，然后交代平時(shí)注意事項(xiàng)一二三。臨走我問要吃點(diǎn)兒藥嗎，醫(yī)生說不用。

　　1遲來的賬單

　　整個(gè)就醫(yī)過程，包括在診所和檢查機(jī)構(gòu)，都沒有付款環(huán)節(jié)，只是讓我登記了社會(huì)安全碼（SSN）、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、家庭住址，說不久會(huì)寄賬單來。但是一直也沒見到賬單。直到5個(gè)月后，都冬天了，終于收到診所寄來的賬單，說醫(yī)保已經(jīng)付過款了，我得支付剩下的部分。由于機(jī)緣巧合，這次訪學(xué)，我買到了一份很好的醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)不貴，福利卻很好。除少數(shù)例外情形，對每種疾?。啥啻危挥?0美元起付線，起付線以上、500,000美元以下100%報(bào)銷。也就是說，我只需支付50美元。診所向我索取的就是這個(gè)，但也因此列出了全部費(fèi)用明細(xì)。

　　這賬單很有意思，背后的價(jià)格機(jī)制正是經(jīng)濟(jì)學(xué)研究者感興趣的。7月初我第一次就醫(yī)，診所共要價(jià)390美元，其中65美元是心電圖檢測費(fèi)用，剩下325美元?jiǎng)t是醫(yī)生收費(fèi)。這325美元可能也包括了建檔費(fèi)用。一周后我再去診所，就只是單純的診費(fèi)了，180美元。注意這些只是診所的要價(jià)，不包括獨(dú)立檢查機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，也不意味著我和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一共要付這么多。實(shí)際上，對于我所買的保險(xiǎn)，診所是有折扣的。兩次就診要價(jià)共570美元，折扣168.46美元，實(shí)際需付401.54美元；其中我個(gè)人支付50美元，剩下由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。當(dāng)然這是費(fèi)用總和，不同診療項(xiàng)目，折扣率略有差異（詳見表1）。而且賬單顯示，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在10月初才付費(fèi)。也就是說，診所和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的往來程序花了3個(gè)月。

　　至于那次驗(yàn)血，并無第三方檢查機(jī)構(gòu)賬單寄來，因我已經(jīng)支付過保險(xiǎn)起付線50美元了，檢查費(fèi)100%報(bào)銷。不過，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后來給我寄了兩張單據(jù)，其中詳細(xì)載明他們是如何為我報(bào)銷的。單據(jù)顯示，檢查機(jī)構(gòu)共要價(jià)203美元，給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的折扣卻高達(dá)158美元，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際付費(fèi)45美元（詳見表2）。這樣的折扣率，簡直可以說是“漫天要價(jià)、就地還錢”了。一次檢查而有兩張單據(jù)，我猜測是部分檢驗(yàn)項(xiàng)目內(nèi)容該機(jī)構(gòu)自己不能直接做，需要送到別的實(shí)驗(yàn)室，因此單獨(dú)收費(fèi)。由于不是第三方檢查機(jī)構(gòu)直接寄來的賬單，未能確切知道保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)滯后多長時(shí)間才付費(fèi)。

　　2醫(yī)療價(jià)格機(jī)制

　　曬完賬單，我們可以發(fā)現(xiàn)美國醫(yī)療價(jià)格機(jī)制的一些特點(diǎn)。

　　第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格（要價(jià)）并不直接公開，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間討價(jià)還價(jià)確定最終費(fèi)用，折扣率因項(xiàng)目而不同、因機(jī)構(gòu)而不同。去過國內(nèi)醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的人都知道，國內(nèi)在價(jià)格公開上倒是比美國做得好，醫(yī)院墻壁或電子顯示屏上會(huì)明明白白表示有哪些收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)多少。在美國診所里，卻沒有這些。當(dāng)然，如果你要“打破砂鍋問到底”，人家也會(huì)告訴你。為什么會(huì)這樣呢？你也許會(huì)想到：我們以公立醫(yī)院為主，政府要求公示公立醫(yī)院價(jià)格，很自然。但是，超市大都是民營的啊，為什么不論中外，超市都明碼標(biāo)價(jià)呢？筆者以為，更重要的原因當(dāng)是：美國以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，而且保險(xiǎn)報(bào)銷了大部分費(fèi)用，這樣醫(yī)療服務(wù)買、賣雙方都有一定的市場勢力，價(jià)格形成機(jī)制主要依靠討價(jià)還價(jià)；任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對有不同市場勢力的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或自費(fèi)患者，會(huì)收取不同的費(fèi)用，價(jià)格歧視很普遍。在此情形下，政府強(qiáng)制明碼標(biāo)價(jià)，意義不大；醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有動(dòng)力主動(dòng)公開自己在各種診療項(xiàng)目上的要價(jià)。從前述賬單我們還可以看到，討價(jià)還價(jià)的結(jié)果，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從診所拿到的折扣比較小（大概為七折），但從第三方檢查機(jī)構(gòu)拿到的折扣比較大（接近二折）。

　　第二，醫(yī)生診費(fèi)高、“醫(yī)檢分開”/“醫(yī)藥分開”，診所不負(fù)責(zé)所有檢查項(xiàng)目，診所與第三方檢查機(jī)構(gòu)、藥品銷售機(jī)構(gòu)分別收費(fèi)。診費(fèi)高到什么程度呢？前文賬單已經(jīng)揭示，一次普通診療，診費(fèi)就達(dá)180美元，打折后也有120美元左右，折合成人民幣700元以上；如果是第一次去某個(gè)診所，費(fèi)用可能更高。即使扣除中美收入水平的差異，這個(gè)價(jià)格也是足夠高的。有這樣高的診費(fèi)，醫(yī)生可以很體面的躋身高收入階層，不必靠多開藥、多做檢查掙錢，“醫(yī)檢分開”/“醫(yī)藥分開”就是很自然的事情了。寫到這里，或有哂笑：收了500多美元（325+180）診費(fèi)，折合人民幣3000多塊，其實(shí)醫(yī)生也沒干什么呀，聊聊病情、開個(gè)檢查單子，最后什么事兒也沒有，這不冤大頭？要在國內(nèi)，輿論還不斥之為“黑心診所”？其實(shí)要害恰恰在這里。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中有個(gè)著名的命題——“供給誘導(dǎo)需求”，說患者缺乏疾病診療所需的知識，醫(yī)生可能利用信息優(yōu)勢牟利。為此要有一系列的制度安排，規(guī)避醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)，比如“醫(yī)檢分開”/“醫(yī)藥分開”、足夠高的診費(fèi)等。如果診費(fèi)還不及停車費(fèi)，能保醫(yī)生如實(shí)告訴我其實(shí)病情沒什么大不了？醫(yī)生不會(huì)給我多開藥、多開檢查單子？（關(guān)于這個(gè)問題的理論解釋，參見拙作《價(jià)格管制與過度醫(yī)療》，載于《世界經(jīng)濟(jì)》2013年第1期。）第三，先看病后付費(fèi)。整個(gè)就醫(yī)過程，醫(yī)生、護(hù)士都沒有和我談錢的事，我甚至不清楚會(huì)涉及哪些收費(fèi)項(xiàng)目、費(fèi)用多少。事后好幾個(gè)月才收到支付賬單。這樣，無論醫(yī)生醫(yī)術(shù)如何，整個(gè)就醫(yī)體驗(yàn)還不錯(cuò)，當(dāng)時(shí)討論的、要考慮的，都是病情相關(guān)的事。當(dāng)然，剛到診所注冊時(shí)，需要出示社會(huì)安全碼（SSN）、醫(yī)療保險(xiǎn)卡，并填寫帳單寄送地址。但對于賬單寄送地址的真?zhèn)危\所其實(shí)是沒法核驗(yàn)的，這里的關(guān)鍵有幾點(diǎn)。一是保險(xiǎn)支付了大部分費(fèi)用，即使最終患者賴賬，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失也不是那么大。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要經(jīng)過討價(jià)還價(jià)才能確定最終費(fèi)用，討價(jià)還價(jià)的標(biāo)的，不是保險(xiǎn)應(yīng)付的那部分，而是整體醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際上也是在幫患者討價(jià)還價(jià)。因此在就診時(shí)，診所是無法確定患者個(gè)人究竟要支付多少的。三是社會(huì)安全碼在確保個(gè)人信譽(yù)機(jī)制上發(fā)揮了重要作用，能保證絕大部分患者不會(huì)賴帳（詳見拙作：《外部性、權(quán)利界定與個(gè)人征信市場》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)家茶座》總第71輯）。

　　3醫(yī)療價(jià)格機(jī)制

　　上文羅列了美國醫(yī)療價(jià)格機(jī)制的三個(gè)特點(diǎn)。多年研究醫(yī)改，其實(shí)不看醫(yī)療賬單，從書本上也能知道這些特點(diǎn)。但老實(shí)說，只有親身經(jīng)歷、仔細(xì)看了這份具體的醫(yī)療賬單之后，我才真切體會(huì)到美國醫(yī)療價(jià)格機(jī)制的內(nèi)在邏輯。三個(gè)特點(diǎn)，根本點(diǎn)只是第一條——自由議價(jià)，這也是市場經(jīng)濟(jì)的精髓。

　　比如說診費(fèi)高。其實(shí)在國內(nèi)，學(xué)術(shù)界早就詬病體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價(jià)值的診費(fèi)偏低，藥品和檢查費(fèi)用偏高；我還專門查過，國家發(fā)改委（原國家計(jì)委）政策文件里也早就提出要提高診費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療價(jià)格結(jié)構(gòu)，都提了二十多年了，一直沒有實(shí)現(xiàn)。為什么？前述醫(yī)療賬單也許可給我們一些啟示。單看醫(yī)療機(jī)構(gòu)要價(jià)，做一次檢查，第三方檢查機(jī)構(gòu)要價(jià)共約200美元，甚至略高于診所的普通診費(fèi)要價(jià)180美元。但是，從和同一家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)的結(jié)果我們可以看到：180美元診費(fèi)最終打了七折，收120美元左右；200美元檢查費(fèi)竟打了二折，僅收40多美元。這背后反映的是醫(yī)生與檢查機(jī)構(gòu)相差懸殊的討價(jià)還價(jià)力量。高診費(fèi)應(yīng)高到什么程度、能高到什么程度，完全是市場均衡的結(jié)果。

　　再說先看病后付費(fèi)。我國很多地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，患者不需要墊付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)付的份額，但為什么需要在醫(yī)院/診所當(dāng)場繳納自付費(fèi)用，不能事后付費(fèi)呢？我們的個(gè)人信譽(yù)機(jī)制還不健全，保險(xiǎn)總體報(bào)銷比例也不高，如果事后付費(fèi)，賴賬可能比較多，這是客觀原因，但關(guān)鍵可能還是議價(jià)機(jī)制。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上也會(huì)討價(jià)還價(jià)，但雙方討價(jià)還價(jià)的標(biāo)的和美國不同。舉個(gè)例子說，假設(shè)某種服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)“要價(jià)”（或政府定價(jià)）100元，保險(xiǎn)報(bào)銷比例70%，個(gè)人自付比例30%。國內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果討價(jià)還價(jià)，標(biāo)的是那70元保險(xiǎn)應(yīng)付部分，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際支付多少；而個(gè)人自付部分30元，不包括在雙方討價(jià)還價(jià)的范圍。（當(dāng)然實(shí)際的情形可能更復(fù)雜，比如在總額預(yù)付情況下雙方是打包就特定醫(yī)院所有醫(yī)?；颊?、所有項(xiàng)目的醫(yī)保支付總額討價(jià)還價(jià)。）實(shí)時(shí)結(jié)算情況下患者當(dāng)場支付，技術(shù)上是可行的。而在美國，同樣情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是就100元標(biāo)的討價(jià)還價(jià)。比如最后結(jié)果是打八折，折后費(fèi)用80元，則患者實(shí)際需自付24元?？梢娫诿绹t(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)是不清楚最終要自付多少的，當(dāng)場付費(fèi)在技術(shù)上并不可行。完全自費(fèi)患者就沒有這個(gè)問題。我去過的那家診所和第三方檢查機(jī)構(gòu)都有POS機(jī)，工作人員告訴我，如果沒有任何保險(xiǎn)、完全自費(fèi)，非急診情況下我是需要當(dāng)場付費(fèi)的。