雙方就簡女士是“意外身亡”還是病故各執(zhí)一詞。保險公司認(rèn)為，女工所涉險種為意外險，但簡女士是因為自身抵抗力低下，被恙蟲叮咬后急性傳染病才會死亡，因此屬于病故;而簡女士家屬則堅持，沒有被恙螨叮咬簡女士就不會患病，正因為被叮咬這一意外才導(dǎo)致了簡女士身亡。記者昨日從佛山中院了解到，該院對此案作出了終審判決，認(rèn)定保險公司應(yīng)當(dāng)如約理賠。

事件：她遭蟲叮身亡保險公司拒賠

簡女士是某物業(yè)投資管理公司的一名員工，平時從事綠化工作。2016年5月29日，簡女士被恙蟲叮咬，到醫(yī)院進(jìn)行治療。同年6月6日，簡女士經(jīng)搶救無效死亡。從醫(yī)院出具的《死亡記錄》顯示：死亡原因為重癥恙蟲病。住院期間，簡女士實際支出醫(yī)療費用共67357.6元。

簡女士死亡后，其丈夫馮先生聽說簡女士所在的公司為簡女士購買了3項保險：保額為20萬元的團(tuán)體意外傷害保險，保額為5萬元的意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險，補貼標(biāo)準(zhǔn)50元/日的意外傷害住院補貼團(tuán)體醫(yī)療保險。

而根據(jù)保險協(xié)議，被保險人遭受意外傷害事故，并直接導(dǎo)致被保險人在事故發(fā)生之日起180日內(nèi)身故，保險公司就應(yīng)賠償意外身故保險金。

2016年6月17日，馮先生及子女向保險公司申請理賠，沒想到保險公司方面給出的說法是：簡女士的死亡不屬于保險責(zé)任事故，作出了拒賠處理。

無奈之下，馮先生及其子女將保險公司告上了法庭。2016年10月27日，禪城區(qū)法院作出一審判決，認(rèn)定簡女士在保險合同期間內(nèi)感染恙蟲病，屬于意外事件，保險公司應(yīng)進(jìn)行賠償，判令保險公司支付保險賠償款共計25.04萬元。

焦點:恙蟲病究竟是否“意外”?

保險公司：自身抵抗力低并非“意外”

保險公司不服一審判決，提出上訴。其指出，根據(jù)保險條款約定，意外身故保險金必須在被保險人發(fā)生“意外傷害”事故180日內(nèi)身故，才能賠付。條款對“意外傷害”，也有明確規(guī)定：“意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到傷害?！?/p>

首先，每年被恙蟲叮咬的人群眾多，但被恙蟲叮咬身故的案例僅萬分之一。正是因為簡女士患有基礎(chǔ)性疾病(高血壓)、自身免疫力低并被攜帶恙蟲立克次體(一種微生物)的恙螨叮咬，最終感染恙蟲病身故。因此，被恙蟲叮咬是簡女士身故的必要條件，但是非充分條件，因此不符合意外傷害定義中“直接導(dǎo)致”的要件。

其次，簡女士因恙蟲病身故，在醫(yī)學(xué)分類上歸屬于急性傳染病，屬于因疾病身故，不符合意外傷害“非疾病的”要件。

女士家屬：這是病起恙蟲叮咬的“意外”

馮先生及其子女的律師表示，簡女士死亡前從事綠化工作，該工作環(huán)境的確存在恙螨的可能。恙蟲病潛伏期為4~21天，一般為10~14天，起病急。可以認(rèn)定，簡女士是在保險合同期內(nèi)感染恙蟲病的。

佛山市第一人民醫(yī)院出具的病歷及診斷證明，已經(jīng)證實了簡女士是因恙螨叮咬這一意外事件直接導(dǎo)致?lián)尵葻o效死亡。如果不發(fā)生被恙螨叮咬這一意外事件，人體自身不會患恙蟲病。簡女士被恙螨叮咬是屬于外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的客觀事件，該事件直接導(dǎo)致簡女士感染了重癥恙蟲病而死亡，與簡女士的死亡具有直接的因果關(guān)系。保險公司的主張，純屬是為了推卸責(zé)任。

終審：未明確約定下 恙蟲病應(yīng)屬意外傷害

佛山中院經(jīng)審理后認(rèn)為，雙方在二審中的爭議焦點為簡女士因恙蟲病身故是否屬于意外傷害保險的責(zé)任賠償范圍。

根據(jù)法院查明的事實，被保險人簡女士在涉案保險合同期間內(nèi)因感染恙蟲病而死亡，其感染恙蟲病的原因為受到恙螨的叮咬，這種叮咬明顯屬于外來的、突發(fā)的及非本意的客觀事件導(dǎo)致。此外，因恙螨的叮咬而引起的恙蟲病亦非簡女士自身疾病，故恙蟲病符合意外傷害中非疾病的條件要求。因此，在涉案保險合同未明確約定恙蟲病身故不屬于意外傷害身故情形的情況下，保險公司應(yīng)承擔(dān)保險賠償責(zé)任。

據(jù)此，法院作出終審判決，駁回保險公司的上訴，維持原判。

法官說法：是否“意外”應(yīng)綜合考慮

因恙蟲或者其他一些有毒生物叮咬，而導(dǎo)致人身傷害事故的話，能否定義為意外傷害?

審理該案的法官稱，意外險對于意外傷害的核定有四項標(biāo)準(zhǔn)：外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的。實際上，對意外傷害的分歧可參照法律關(guān)于格式條款的規(guī)定處理。

保險合同的條款多屬于格式條款，在當(dāng)事人對意外傷害的理解產(chǎn)生分歧時，根據(jù)法律規(guī)定，保險公司此時對“意外傷害”的解釋并不能作為判斷事件性質(zhì)的唯一依據(jù)，而應(yīng)結(jié)合合同的其他條款與案件事實，從保護(hù)被保險人的合法利益角度出發(fā)綜合考慮。