在醫(yī)院內(nèi)部的自費藥房可以保持加成、不受招標(biāo)價格影響，進(jìn)口藥品將成為醫(yī)療機構(gòu)為盈利產(chǎn)品，并且又不被納入藥占比考核體系，處方?jīng)_動明顯增強，進(jìn)口藥近期出現(xiàn)逆勢增長的趨勢。

全國藥品零加成于7月1日實施，該項政策被認(rèn)為是醫(yī)藥分開的重要關(guān)鍵措施，若按藥占比40%換算，藥品加成取消，預(yù)期能降低整體醫(yī)藥費用6%，藥品費用的下降將為其他費用的調(diào)整留出了空間，亦即“騰籠換鳥”。

在零差率+兩票制+營改增等政策加成之下，越來越多醫(yī)院會選擇以“藥房托管”方式應(yīng)對，推動了醫(yī)院藥房與醫(yī)院剝離，邁向了社會藥房的重要一步。

藥品零加成政策主要措施有取消掛號費，上調(diào)診療費用、護(hù)理費，降低大型檢驗設(shè)備費用等。

近日，筆者從北京地區(qū)零加成實踐的總結(jié)報告及廣州市零加成前的調(diào)價會議了解到兩個醫(yī)改城市將實施的零加成配套政策略有不同：北京地區(qū)藥價降價空間主要集中在醫(yī)生診療費用，主要著眼于降低等級醫(yī)院門診量，促進(jìn)患者分流至基層醫(yī)院或者家庭醫(yī)生。廣州地區(qū)則遵循廣東省的總體政策，在降低藥品費用的同時，醫(yī)生診療費用及護(hù)理費用略有上調(diào)，以降低患者在等級醫(yī)院的整體醫(yī)療費用。

鑒于此，北京廣州的政策不同筆者認(rèn)為主要是因為兩個城市所影響的區(qū)域不同，廣州地區(qū)需要與廣東省其他醫(yī)改城市協(xié)調(diào)。從目前全國各省份的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療配套實際出發(fā)，筆者認(rèn)為廣州的調(diào)價方案更具學(xué)習(xí)意義。

北京地區(qū)的實施情況

北京地區(qū)零加成后醫(yī)事服務(wù)費大幅上調(diào)

4月8日起北京正式實施醫(yī)藥分開綜合改革。這次改革主要取消了藥品加成和掛號費、診療費，設(shè)立了醫(yī)事服務(wù)費，并對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行規(guī)范。三級醫(yī)院相關(guān)費用將調(diào)整為：普通門診醫(yī)事服務(wù)費50元，副主任醫(yī)師60元，主任醫(yī)師80元，知名專家100元，急診醫(yī)事服務(wù)費70元，住院醫(yī)事服務(wù)費每日每床100元。

影響：降降降

北京地區(qū)通過大幅上調(diào)等級醫(yī)院診療費用(部分費用可報銷)，基層醫(yī)療機構(gòu)診療價格不變，將輕癥、慢病患者分流至基層醫(yī)療機構(gòu)。此外北京還大力推廣家庭醫(yī)生送藥上門服務(wù)。

從“滿月”結(jié)果顯示，三級醫(yī)院總門急診量下降的幅度最大的，為15.1%，二級醫(yī)院總門急診量下降了7.2%。與此同時，一級及社區(qū)服務(wù)中心門診量增加3.4%。到6月初的時候，此數(shù)據(jù)有了新的調(diào)整，三級醫(yī)院總門急診量下降12.6%，二級醫(yī)院下降了4.5%，一級及社區(qū)服務(wù)中心門診量增加7.6%。

就診人次降低的同時，人均藥費也呈現(xiàn)減少，用藥量進(jìn)一步縮減。藥品用量呈負(fù)增長。北京“滿月”數(shù)據(jù)顯示，藥品陽光采購平臺累積訂購金額51億元，累積節(jié)省幅度達(dá)8.2%。截止到6月7日的時候，藥品陽光采購平臺累積訂購金額103億元，累積節(jié)省幅度達(dá)8.2%，總節(jié)約費用8.4億元。

“滿月”數(shù)據(jù)顯示，檢查費也整體下降，CT、核磁檢查工作量與今年改革前相比增加了5.5%和20.1%，但費用卻分別減少了45.5%和24.4%，共節(jié)省了1.1億元。

實施影響最大的就是醫(yī)院營收，醫(yī)院營收下降，那醫(yī)生呢?此前醫(yī)脈通在北京醫(yī)改實施一個月后北京不同醫(yī)院的95名醫(yī)生進(jìn)行調(diào)研，61.1%的醫(yī)生反映自己科室的收入減少了。

廣州地區(qū)的實施情況

廣州地區(qū)掛號費取消，診療費輕微上調(diào)

6月13日，廣東省發(fā)改委網(wǎng)站發(fā)布通知，對我省部分醫(yī)療服務(wù)價格項目進(jìn)行修訂，將掛號費并入診查費，將空調(diào)降溫和取暖費并入床位費一并收取。同時由醫(yī)生指定在醫(yī)院內(nèi)換號診斷或取化驗及各種檢查結(jié)果不能加收診查費。

以主治醫(yī)生為例，掛號費用由原來的3元，上調(diào)至10元，上調(diào)幅度遠(yuǎn)較北京地區(qū)溫和。但是廣州最終的診療費用的調(diào)整暫未出具體文件，并且原定7月1日全省全面實施醫(yī)療綜合改革的時間也調(diào)整為7月15日。

廣州地區(qū)零加成后診療費用調(diào)整方案

相對于北京，廣州地區(qū)診療費用上調(diào)相對有限。廣州改革的著力點更注重在降低綜合醫(yī)藥費用，即控制單次處方藥物費用不得高于50元，本質(zhì)上就是通過藥占比使等級醫(yī)院整體醫(yī)療費用下降。藥費下降會否促使患者更往等級醫(yī)院集中仍待觀察，但是廣州的分級診療已經(jīng)在實施了，預(yù)計行政手段下醫(yī)?；颊咝枰热ヒ患壖吧鐓^(qū)服務(wù)中心首診還是能造成患者分流。

零加成后的影響

1.國產(chǎn)藥物/進(jìn)口藥物臨床選擇性

此前，行業(yè)普遍認(rèn)為隨著進(jìn)口藥品棄標(biāo)、掉標(biāo)的情況，進(jìn)口藥品放棄臨床渠道，全面轉(zhuǎn)移至社會藥房銷售。但單純從藥品零加成政策來看，對國產(chǎn)藥品、進(jìn)口藥品出現(xiàn)兩種完全不同的影響：

1)醫(yī)院采購的國產(chǎn)藥物受影響最大，目前各大醫(yī)院無論是通過托管藥房還是議價模式一切都為了“返點”，藥品利潤大幅下降，而且還有稅務(wù)風(fēng)險。

進(jìn)口藥品此前受藥占比影響，已大多進(jìn)入各大醫(yī)院自建或進(jìn)駐醫(yī)院內(nèi)部的自費藥房，零加成的實施將進(jìn)一步加快進(jìn)口藥品往DTP藥房銷售的趨勢。自費藥房由于缺少醫(yī)保報銷政策，對其銷量有一定影響。最近有政策表明醫(yī)保談判藥品將不占藥占比，但是目前屬于醫(yī)保談判藥品數(shù)量非常少，大部分進(jìn)口藥還是要走DTP藥房。

在醫(yī)院內(nèi)部的自費藥房可以保持加成、不受招標(biāo)價格影響，進(jìn)口藥品將成為醫(yī)療機構(gòu)為盈利產(chǎn)品，并且又不被納入藥占比考核體系，處方?jīng)_動明顯增強，進(jìn)口藥近期出現(xiàn)逆勢增長的趨勢。目前限制進(jìn)口藥品銷售的更多是國家政策變動，合規(guī)要求之下，醫(yī)藥代表不得掛銷售指標(biāo)而且醫(yī)藥推廣行為被嚴(yán)控。

2.醫(yī)療機構(gòu)及藥店價格倒掛

綜合藥品報銷等因素，零加成后，醫(yī)療機構(gòu)與藥店藥品價格進(jìn)一步倒掛。有醫(yī)保的患者將會更傾向于向醫(yī)療機構(gòu)看病購藥，患者分流后社區(qū)醫(yī)院短期內(nèi)會出現(xiàn)看病難的狀態(tài)。普通藥房失去價格敏感型的顧客群后，盈利壓力加大。

藥品零加成被寄望為降低醫(yī)療費用，斬斷公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與藥品掛鉤，推動醫(yī)藥分開的大殺器，其影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于兩票制等醫(yī)藥中間渠道的改革。藥品零加成將改變了醫(yī)療機構(gòu)銷售藥物動機及偏好好，同類的政策還有按病種付費。藥品零加成重塑了患者的流向分布。醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)重視該政策變化后，營銷模式亦要及時改變應(yīng)對。