今年4月8日，發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費方式改革試點有關(guān)問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費方式改革。

　　按病種付費意在控制醫(yī)藥費用不合理增長，是國際上較為認可的付費機制，但在我國仍處在探索階段。

　　打破單一付費制度

　　按項目付費制度被認為是醫(yī)療費用過快上漲的原因之一

　　長期以來，在我國醫(yī)療付費機制中占據(jù)主導(dǎo)地位的是按項目付費制度。這種“后付制”的優(yōu)點是操作方便，但由于醫(yī)療機構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項目數(shù)相關(guān)，其很有可能以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入。這也被認為是醫(yī)療費用過快上漲的原因之一。

　　今年4月，國家發(fā)改委和衛(wèi)生部啟動了按病種付費的定價制度改革。簡而言之，醫(yī)療服務(wù)按病種收費是指醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過程中，以病種為計價單位收取費用。

　　北京市早在1993年就已經(jīng)開始了按病種付費制度的研究工作。2003年，北京市醫(yī)療保險中心選取闌尾炎作為單病種付費改革的試點。操作方法是，參保人員因患急性闌尾炎在定點醫(yī)療機構(gòu)住院實施闌尾切除術(shù)治療，醫(yī)保部門確定三級定點醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)為3100元，其中醫(yī)療保險基金支付2263元，參保人員自付837元。一旦醫(yī)院的診療費用超過3100，由醫(yī)院自身承擔(dān)額外費用。

　　隨后，北京市開始探索根據(jù)年齡、性別、疾病嚴重程度、住院天數(shù)等因素把病人分入診斷相關(guān)組、醫(yī)保機構(gòu)確定給予醫(yī)院的補償標(biāo)準(zhǔn)。這也就更接近國際通行的制度，即所謂DRGs((Diagnosis Related Groups)，在我國則被通稱為按病種付費。

　　建立在臨床路徑基礎(chǔ)上

　　實行按病種付費制度需要配套實施臨床路徑管理體系

　　按病種付費這種打包付費方式的弊病之一就是容易導(dǎo)致醫(yī)院減少必要的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

　　“從國外實行DRGs管理的操作經(jīng)驗來看，實行這項制度需要配套實施臨床路徑管理體系�！敝袊�社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬說。

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院是北京市實行按病種付費制度改革的試點醫(yī)院之一。2009年3月，北大人民醫(yī)院成立了DRGs工作組，專門負責(zé)按病種付費制度的研究。

　　在推行臨床路徑管理的初期，人民醫(yī)院遇到了諸多困難。

　　首先是臨床路徑執(zhí)行不便，既加重醫(yī)生和護士的工作負擔(dān)，又難以確保較高的執(zhí)行率；其次是難以觸及復(fù)雜的病例；第三，文件系統(tǒng)復(fù)雜。此外，紙質(zhì)版臨床路徑缺少病種信息集成和分析，且監(jiān)管滯后。

　　“為解決這個問題，我們花了兩年時間建立了一套學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用信息系統(tǒng)�！北贝笕嗣襻t(yī)院院長王杉表示，這套管理系統(tǒng)將工作流程表格化、醫(yī)囑信息菜單化，為治療、護理及質(zhì)量監(jiān)控建立了一個信息平臺。

　　根據(jù)國際管理經(jīng)驗，實行DRGs后，還可能出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)患者住院、手術(shù)，或者分次診療賺取不正當(dāng)利益等行為。王杉介紹，北大人民醫(yī)院針對這個問題建立了全程質(zhì)控系統(tǒng)和與收支結(jié)余脫鉤的績效獎勵措施。

　　質(zhì)控系統(tǒng)包括事前提醒、事中監(jiān)測和事后檢查三個部分，共設(shè)88個質(zhì)控點。例如對三日確診、術(shù)前住院日、醫(yī)院感染等指標(biāo)可及時采集、反饋，實現(xiàn)環(huán)節(jié)控制。而在考核方面則建立了個性化的以工作效率為主的考核指標(biāo)和考核周期。例如，內(nèi)科系統(tǒng)主要考核出院人次與主要病種出院人次。

　　醫(yī)院、醫(yī)保利益需調(diào)整

　　按病種付費需要醫(yī)院利益再調(diào)整，醫(yī)療保險部門的權(quán)力和利益也需改變

　　按病種付費需要醫(yī)院在技術(shù)方面做大量的準(zhǔn)備工作，也需要對醫(yī)院與醫(yī)保部門之間關(guān)系進行重構(gòu)。

　　中國經(jīng)濟體制改革研究會公共政策研究中心的研究報告指出，按病種付費需要醫(yī)院的利益再調(diào)整，也關(guān)系到醫(yī)療保險部門的權(quán)力和部門利益的改變，因此按病種付費改革需要相關(guān)部門的密切配合。

　　“確定每個病種付費的標(biāo)準(zhǔn)非常關(guān)鍵�！敝茏泳�說，“一方面要達到合理控制醫(yī)療費用的目的，另一方面又要體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，鼓勵他們的積極性�！�

　　前述研究報告認為，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門之間的博弈過程，需要經(jīng)過兩三年乃至更長的時間才能實現(xiàn)均衡，不可能在短期內(nèi)一蹴而就。

　　按病種付費制度改變了醫(yī)保部門在按項目付費中后置的地位，朱恒鵬認為，該制度本身是強化了醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督作用。在此意義上講，對醫(yī)保部門提出了新的要求。

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