中國基層醫(yī)療大變局 全科醫(yī)生津貼有望落地

• 2018年4月19日 lihuizhen來源：醫(yī)藥網(wǎng) 1152 74
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  2018-2023年中國精準(zhǔn)醫(yī)療行業(yè)全景調(diào)研與發(fā)展戰(zhàn)略研究咨詢報告

  精準(zhǔn)醫(yī)療可以理解為個性化醫(yī)療，其是在分子層面的。精準(zhǔn)醫(yī)療通過對個體進(jìn)行疾病篩查診斷，制定個性化的精準(zhǔn)治療方案，并進(jìn)行治療后康復(fù)得以實現(xiàn)。因此，精準(zhǔn)醫(yī)療涉及領(lǐng)域眾多，包括醫(yī)療診斷、細(xì)...

2018年1月的最后一天，天津市醫(yī)藥采購中心發(fā)布《天津關(guān)于調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購范圍，與二、三級醫(yī)院用藥全面銜接。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要面向本機(jī)構(gòu)服務(wù)輻射區(qū)域的居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

以“保基本強(qiáng)基層建機(jī)制”為工作重心的新醫(yī)改已經(jīng)走過了九個年頭，盡管老百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍然很重，醫(yī)務(wù)人員也沒有受到明顯的鼓舞，但隨著改革的不斷深入，很多政策在調(diào)整中越來越完善，越來越明朗，并越來越有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。

一、基層藥品放開大勢所趨

初步建立國家基本藥物制度是新醫(yī)改近期(2009-2011年)五項重點(diǎn)任務(wù)之一，任務(wù)要求，從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物，所有零售藥店均應(yīng)配備和銷售基本藥物，保證群眾用藥的可及性、安全性和有效性。對于基本藥物的概念，定義為能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。

關(guān)于這一政策和基本藥物概念，似乎強(qiáng)調(diào)的是“必需配備”、國民可公平獲得，而我們幾乎所有制定基藥政策者都要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“只能使用”基本藥物，而且實行“唯低價是取”的招標(biāo)、“壟斷”配送等，以至于價格高了，廉價藥斷供了，老百姓買不到了。

2014年3月，醫(yī)改先行者安徽制定出臺了全省統(tǒng)一的基本用藥目錄，包含1118種藥物，規(guī)定，中心衛(wèi)生院使用的藥品中90%以上必須是目錄內(nèi)藥物，實際上打破了520種國家基本藥物的限制。

此后各地也陸續(xù)解除了基層用藥的限制，2017年有北京、廣東、遼寧。4月8日，北京市陽光采購擴(kuò)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄，原基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級醫(yī)院的藥品采購平臺合二為一，實現(xiàn)用藥完全一致。6月30日，廣東省衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，自2017年7月1日起，不再對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用國家基本藥物的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求。8月1日，遼寧省發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實施意見》，要求全省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行統(tǒng)一采購平臺、統(tǒng)一采購目錄。

2018年1月的最后一天，天津市醫(yī)藥采購中心發(fā)布《天津關(guān)于調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購范圍，與二、三級醫(yī)院用藥全面銜接。

總體看來，基層用藥和大三甲打通，是必然趨勢，無非是基于各個省份財力的差別，出現(xiàn)早晚的問題。

實際上各地放開基層用藥限制并不是沒有政策依據(jù)的自主探索，2015年9月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》)在“大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”方面，就明確提出“合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強(qiáng)二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接，滿足患者需求?！?/p>

由此可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥放開一定會成為必然。而這一舉動，必將為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)換發(fā)新的活力。

二、轉(zhuǎn)型慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)是必由之路

2009年新醫(yī)改方案中，明確指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作。

2015年9月推進(jìn)分級診療《指導(dǎo)意見》對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位中明確，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等(以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu))為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

這一制度實際上就對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來發(fā)展指明了方向，即轉(zhuǎn)型康復(fù)治療，不再以診斷疾病為主業(yè)，重點(diǎn)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要盡早行動，直面我國人口快速老齡化和慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)加重的挑戰(zhàn)，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)將從以治療為主轉(zhuǎn)向以人民健康為主這一新命題。

三、醫(yī)療服務(wù)能力還必須強(qiáng)化

講鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來發(fā)展的一個方向是轉(zhuǎn)型康復(fù)治療，并不意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就不再需要醫(yī)療服務(wù)能力，這一點(diǎn)在2011年7月衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部、人社部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合印發(fā)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》中早已明確，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以維護(hù)當(dāng)?shù)鼐用窠】禐橹行模C合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)，并承擔(dān)縣級人民政府衛(wèi)生行政部門委托的衛(wèi)生管理職能。中心衛(wèi)生院是輻射一定區(qū)域范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，并承擔(dān)對周邊區(qū)域內(nèi)一般衛(wèi)生院的技術(shù)指導(dǎo)工作。

即使在指明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型康復(fù)治療的《指導(dǎo)意見》里，也強(qiáng)調(diào)要“強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升急診搶救、二級以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等醫(yī)療服務(wù)能力?！?/p>

因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須認(rèn)清形勢，明確自己的職責(zé)，把提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力牢記在心，緊握在手。

四、強(qiáng)基層更需要出實招

強(qiáng)基層，是新醫(yī)改的核心。2009年3月，中發(fā)6號文件公布了我國的新醫(yī)改方案。方案指出，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求和人民群眾健康需求不適應(yīng)的矛盾還比較突出。城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快，人民群眾反映比較強(qiáng)烈。

而導(dǎo)致這一切的核心就是基層不強(qiáng)。因此，2010年5月21日，李克強(qiáng)總理在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議暨省部級領(lǐng)導(dǎo)干部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專題研討班結(jié)業(yè)式講話中，提出把?；緩?qiáng)基層建機(jī)制作為醫(yī)改工作的重心。

他指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不強(qiáng)、質(zhì)量不高，在很大程度上導(dǎo)致小病也到大醫(yī)院看，大醫(yī)院人滿為患，從而加重了看病難、看病貴。提高基層服務(wù)能力，是聯(lián)結(jié)五項重點(diǎn)改革的重要紐帶;做好基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，有利于促進(jìn)各項改革早見成效。強(qiáng)基層，就是要把工作的重心下移，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術(shù)引向基層，切實增強(qiáng)基層的服務(wù)能力。

強(qiáng)基層，硬件是基礎(chǔ)，軟件是關(guān)鍵。要在軟件建設(shè)上下更大功夫，當(dāng)務(wù)之急是解決人才短缺、技術(shù)薄弱這一突出問題。

2015年，國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見也指出，分級診療要以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病為突破口。

2017年8月19日，全國衛(wèi)生與健康大會確立了我國新時期衛(wèi)生與健康工作方針：以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享。

然而，從實際情況看，強(qiáng)基層做的并不好。

不久前剛剛結(jié)束的全國兩會，國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案通過，國家衛(wèi)計委撤銷，組建了國家衛(wèi)生健康委員會，剛剛上任的國家衛(wèi)生健康委員會馬曉偉主任認(rèn)為，實現(xiàn)分級診療關(guān)鍵是首診，首診在基層能不能鋪開，關(guān)鍵是首診醫(yī)生能不能提供患者信得過的醫(yī)療服務(wù)，“老百姓去不去，關(guān)鍵看人，不是錢的事，更不是行政命令能解決的，難就難在這?！?/p>

頂層設(shè)計很清晰，掌門人認(rèn)識這么透，我們有理由相信，未來“強(qiáng)基層”一定會有更多實招。

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