2018年宿遷市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)_宿遷醫(yī)保最新政策解讀

• 2018年3月25日 chinairnwz來源：百家號 1314 86
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  2016-2021年中國中醫(yī)保健品行業(yè)競爭格局與投資價(jià)值研究咨詢報(bào)告

  在一個(gè)供大于求的需求經(jīng)濟(jì)時(shí)代，企業(yè)成功的關(guān)鍵就在于，是否能夠在需求尚未形成之時(shí)就牢牢地鎖定并捕捉到它。那些成功的公司往往都會傾盡畢生的精力及資源搜尋產(chǎn)業(yè)的當(dāng)前需求、潛在需求以及新的...

近日，宿遷市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法、大病保險(xiǎn)辦法出臺！ 本辦法自2018年1月1日起施行。那么，2018年宿遷市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少呢？報(bào)銷比例又是多少呢？

　　2018年宿遷市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報(bào)銷比例一覽

　　2018年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

　　2018年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元，財(cái)政補(bǔ)助每人500元，其中最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對象中的大重病患者、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、二級以上重度殘疾人員等符合醫(yī)療救助條件的參保人員個(gè)人無需繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。

　　城鄉(xiāng)居民如何辦理參保繳費(fèi)？

　　初次參保居民到戶籍所在地（外市居民為居住地）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人社所、村（居）委會辦理參保繳費(fèi)，其中大中專院校全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位辦理參保繳費(fèi)。續(xù)保居民可通過銀行柜面、網(wǎng)銀、微信、市人社局門戶網(wǎng)站等渠道繳費(fèi)。

　　宿遷市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　第四章醫(yī)保條件和范圍

　　第十七條城鄉(xiāng)居民按規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)，即可享受下一自然年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，其中大中專院校全日制在校學(xué)生按入學(xué)年度享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　第十八條城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)，后補(bǔ)辦參保手續(xù)并按照規(guī)定補(bǔ)繳費(fèi)用的，按以下不同情形享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇：

　?。ㄒ唬┭a(bǔ)繳前正常參保繳費(fèi)的，從次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；

　　（二）補(bǔ)繳前未正常參保以及新參保居民（不包括新生兒），從辦理參保繳費(fèi)手續(xù)當(dāng)月起算，第四月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；

　?。ㄈ何磳?shí)現(xiàn)就業(yè)的退役士兵以及應(yīng)屆大中專畢業(yè)生，自辦理參保手續(xù)次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　第十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括門診待遇、住院待遇、生育待遇，其中門診待遇包括普通門診、慢性病門診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，生育待遇包括產(chǎn)前檢查、住院生育。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇應(yīng)設(shè)起付線和報(bào)銷限額，起付線以下以及超過報(bào)銷限額的費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。另有規(guī)定的除外。

　　第二十條藥品和診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍。按照江蘇省人力資源和社會保障廳公布的《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》、《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料目錄》，其中乙類藥品個(gè)人自付基礎(chǔ)比例為20%。超出上述規(guī)定范圍的基金不予支付，另行規(guī)定的除外。

　　第二十一條以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練等18項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目、0-6歲殘疾兒童搶救性康復(fù)和肢體、視力殘疾人及0-6歲聽力殘疾兒童適配輔助器具納入住院報(bào)銷范圍，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行省、市有關(guān)規(guī)定。

　　第二十二條參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付?；鸩挥柚Ц斗秶凑铡吨腥A人民共和國社會保險(xiǎn)法》和其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

　　第五章門診報(bào)銷

　　第二十三條普通門診報(bào)銷：

　?。ㄒ唬┼l(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村（居）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診合規(guī)藥費(fèi)按55%比例補(bǔ)償，不設(shè)起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人日門診處方藥費(fèi)限額100元，村（居）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每人日門診處方藥費(fèi)限額30元，超過限額的部分不予報(bào)銷。

　?。ǘ┐澹ň樱┬l(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)每人每療程6元，其中患者支付1元，其余5元從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц?。

　?。ㄈ┏菂^(qū)一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診起付線為30元，超過起付線的合規(guī)藥費(fèi)按50%的比例報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民在執(zhí)行醫(yī)藥價(jià)格綜合改革政策的城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的普通門診診察費(fèi)，每人每次報(bào)銷5元。

　?。ㄋ模┏青l(xiāng)居民普通門診年度報(bào)銷限額200元（含一般診療費(fèi)）。建檔立卡低收入人口年度報(bào)銷限額240元。

　　第二十四條慢性病門診報(bào)銷（四、五、六類別為門診特殊?。?/p>

　　（一）冠心病、慢性支氣管炎合并肺氣腫在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)藥費(fèi)按照70%比例報(bào)銷，年度報(bào)銷限額1000元。

　?。ǘ┨悄虿　⒔Y(jié)核病、高血壓病Ⅲ期、腦卒中后遺癥在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)藥費(fèi)按照70%比例報(bào)銷，年度報(bào)銷限額2000元。

　?。ㄈ┓涡牟?、重性精神病在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)藥費(fèi)按照70%比例報(bào)銷，年度報(bào)銷限額5000元。

　　（四）慢性乙肝合并肝硬化（失代償期）、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)藥費(fèi)按照80%比例予以報(bào)銷，年度報(bào)銷限額20000元。

　?。ㄎ澹┰偕系K性貧血、骨髓增生異常綜合征在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)藥費(fèi)按照80%比例予以報(bào)銷，年度報(bào)銷限額30000元。

　?。盒阅[瘤放化療、終末期腎病透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診合規(guī)對應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用按照80%比例予以報(bào)銷，年度報(bào)銷限額60000元。

　?。ㄆ撸┮陨下圆≡谑型忉t(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，分別按照上述標(biāo)準(zhǔn)的50%予以報(bào)銷，限額不變。

　?。ò耍┖喜煞N及以上上述慢性病的，用藥范圍為各疾病對應(yīng)的藥品，報(bào)銷限額就高不就低。享受慢性病門診待遇的，每因慢性病住院一次，當(dāng)年慢性病門診報(bào)銷限額下調(diào)20%，累計(jì)下調(diào)不超過60%。

　?。ň牛┙n立卡低收入人口慢性病門診報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、年度報(bào)銷限額在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高5%。

　?。ㄊ﹨⒈Ｈ藛T原已享受的門診慢性病待遇不降低。

　　（十一）各預(yù)算責(zé)任區(qū)選擇醫(yī)療技術(shù)水平較高的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)門診慢性病的鑒定確認(rèn)。加強(qiáng)門診慢性病鑒定管理，建立門診慢性病鑒定機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。市區(qū)負(fù)責(zé)門診慢性病鑒定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為市第一人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市第三醫(yī)院（限精神疾?。?。

　　第二十五條由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)中心組織的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，服務(wù)包費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金報(bào)銷40%，建檔立卡低收入人口簽約服務(wù)包費(fèi)用報(bào)銷45%。享受慢性病門診的，報(bào)銷費(fèi)用納入慢性病門診限額。建檔立卡低收入人口簽約首診在基層的，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院普通門診報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，報(bào)銷限額不變。

　　第六章住院報(bào)銷

　　第二十六條起付線：

　　（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，城區(qū)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二級專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；縣級三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元；市級三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。

　　（二）在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為1800元。

　?。ㄈ┰谑袃?nèi)精神病專科醫(yī)院治療重性精神病，不設(shè)起付線。

　?。ㄋ模┙n立卡低收入人口住院起付線在上述基礎(chǔ)上降低10%。

　　第二十七條報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

　　（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后，余下部分按照85%比例報(bào)銷。城區(qū)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后，余下部分按照80%比例報(bào)銷。

　?。ǘ┒墔f(xié)議綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后，余下部分按照70%比例報(bào)銷。二級協(xié)議?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后，余下部分按照75%比例報(bào)銷。

　　（三）市級三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后，余下部分分兩段報(bào)銷：2萬元及以下的報(bào)銷60%，2萬元以上的報(bào)銷70%。執(zhí)行二級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格政策的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例分段分別上浮5個(gè)百分點(diǎn)。

　?。ㄋ模┦型忉t(yī)療機(jī)構(gòu)，住院合規(guī)費(fèi)用減起付線后，余下部分分2段報(bào)銷：2萬元及以下的報(bào)銷50%，2萬元以上的報(bào)銷55%。

　?。ㄎ澹┙n立卡低收入人口住院報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　?。┓弦?guī)定的意外傷害按上述報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的80%比例報(bào)銷。

　?。ㄆ撸┏青l(xiāng)居民患有兒童先天性心臟病、兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥和尿道下裂22種重大疾病，按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　?。ò耍┏青l(xiāng)居民在參保年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)報(bào)銷限額為16萬元，建檔立卡低收入人口報(bào)銷限額為18萬元，其中學(xué)齡前兒童和全日制在校學(xué)生不設(shè)報(bào)銷限額。

　　第七章生育報(bào)銷

　　第二十八條將參保居民進(jìn)行唐氏綜合癥（21-三體綜合癥）、愛德華氏綜合癥（18-三體綜合癥）、開放性神經(jīng)管缺陷等三種遺傳性疾病的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷、終止妊娠等費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。上述疾病的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷、終止妊娠由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分別按100元、800元、500元給予定額補(bǔ)助，其余費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民個(gè)人承擔(dān)。

　　第二十九條符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，納入住院報(bào)銷。農(nóng)村孕產(chǎn)婦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用與住院分娩財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)不得超過實(shí)際發(fā)生費(fèi)用。

　　第八章傳染病報(bào)銷

　　第三十條法定傳染病原則上實(shí)行集中收治。對集中收治的法定傳染病住院合規(guī)費(fèi)用按80%比例報(bào)銷。省另有規(guī)定的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第九章鼓勵(lì)使用中醫(yī)中藥治療

　　第三十一條使用中醫(yī)中藥治療的，對病人使用的乙類中藥飲片自付比例降低為10%。牽引、針灸等治療項(xiàng)目納入住院總費(fèi)用給予報(bào)銷。

　　第十章就醫(yī)及轉(zhuǎn)診

　　第三十二條按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。參保居民在市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息管理系統(tǒng)按市內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷政策與協(xié)議機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　第三十三條落實(shí)分級診療制度。提倡首診在基層，執(zhí)行分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度。在一級、二級、三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇部分病種，納入分級診療管理，實(shí)行醫(yī)保差別化報(bào)銷政策。雙向轉(zhuǎn)診的，由下往上的轉(zhuǎn)診，起付線累積計(jì)算；由上往下的轉(zhuǎn)診，在下轉(zhuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再收取起付線。鼓勵(lì)各預(yù)算責(zé)任區(qū)在醫(yī)?；鸢踩那闆r下，探索分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的做法。

　　第三十四條加強(qiáng)市外就醫(yī)管理：

　?。ㄒ唬└黝A(yù)算責(zé)任區(qū)選擇醫(yī)療技術(shù)水平較高的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診管理。參保居民需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。市區(qū)暫定為市會診中心、市第一人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、上海東方醫(yī)院宿遷分院（特指心血管和骨科疾?。⑹袃和t(yī)院（特指兒童先天性心臟?。⑹袀魅静♂t(yī)院、市第三醫(yī)院（特指精神?。?。各預(yù)算責(zé)任區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期通報(bào)轉(zhuǎn)診情況。

　　（二）轉(zhuǎn)診至市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，有轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按上述市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例報(bào)銷；無轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按照上述市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的40%執(zhí)行。

　?。ㄈ┏青l(xiāng)居民因?qū)W習(xí)、工作等原因長期在市外居住滿6個(gè)月以上，需要在外地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)在預(yù)算責(zé)任區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記，門診慢性病、住院起付線和報(bào)銷比例根據(jù)其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級按市內(nèi)相同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級報(bào)銷政策執(zhí)行。

　?。ㄋ模┏青l(xiāng)居民在市外旅游、經(jīng)商、求學(xué)期間突發(fā)疾病需要在市外就醫(yī)的，其本人或其親屬應(yīng)當(dāng)在其住院之日起10個(gè)工作日內(nèi)且在住院期間，通過電話、QQ、微信等便捷方式，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。未按規(guī)定登記備案且無正當(dāng)理由的，報(bào)銷比例按照上述市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例的70%執(zhí)行。

　　宿遷市大病保險(xiǎn)辦法

　　第一條為健全多層次醫(yī)療保障體系，建立重特大疾病保障機(jī)制，有效提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條本辦法所稱的大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

　　我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，依照本辦法的規(guī)定參加大病保險(xiǎn)，享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　第三條大病保險(xiǎn)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算責(zé)任區(qū)域分別獨(dú)立核算。城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)設(shè)立六個(gè)核算區(qū)域，分別為市本級、沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣、宿豫區(qū)、宿城區(qū)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)設(shè)立四個(gè)核算區(qū)域，分別為市區(qū)、沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣。

　　第四條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)和市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。各縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。宿豫區(qū)、宿城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

　　第五條大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過定期招標(biāo)的方式確定承保機(jī)構(gòu)。

　　第六條大病保險(xiǎn)資金由政府每年從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，個(gè)人不繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按當(dāng)年度總收入的2%以內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按當(dāng)年度總收入的5%以內(nèi)籌集資金。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人36元，如需調(diào)整，由市人力資源社會保障局會市財(cái)政局根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第七條大病保險(xiǎn)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

　　參保人員在年度內(nèi)因病住院或門診特殊病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于前款目錄范圍內(nèi)的甲類以及乙類（不包括個(gè)人自付）的部分，為大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

　　第八條大病保險(xiǎn)設(shè)立年度起付線，起付線暫定為1.4萬元，參保人員在年度內(nèi)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在大病保險(xiǎn)起付線之下的部分由個(gè)人承擔(dān)，超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，由大病保險(xiǎn)資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)分段賠付：

　?。ㄒ唬┏^起付線，在5萬元以下的部分，賠付比例為50%；

　　（二）超過5萬元，在10萬元以下的部分，賠付比例為55%；

　　（三）超過10萬元，在20萬元以下的部分，賠付比例為60%；

　?。ㄋ模┏^20萬元，在30萬元以下的部分，賠付比例為65%；

　?。ㄎ澹┏^30萬元的部分，賠付比例為80%；

　　省定重點(diǎn)醫(yī)療救助對象、低收入醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口起付線降低50%，賠付比例在上述基礎(chǔ)上各提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　轉(zhuǎn)外就醫(yī)的大病保險(xiǎn)費(fèi)用，有轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按照上述標(biāo)準(zhǔn)賠付，無轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按照上述標(biāo)準(zhǔn)的60%賠付。

　　第九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況進(jìn)行測算和分析，并就大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍、起付線以及賠付比例提出調(diào)整意見，提交基本醫(yī)保聯(lián)席會議審議通過后執(zhí)行。

　　第十條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)、中斷參保的補(bǔ)繳接續(xù)人員，其大病保險(xiǎn)同步參加，同步享受待遇。

　　因中斷繳費(fèi)中止基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，大病保險(xiǎn)待遇同步中止。

　　第十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與承保機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，合同期限一般為3年。

　　承保機(jī)構(gòu)違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究承保機(jī)構(gòu)責(zé)任。

　　第十二條大病保險(xiǎn)年度盈虧由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和承保公司分擔(dān)，具體盈虧分擔(dān)雙方以合同形式約定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金不足以彌補(bǔ)大病保險(xiǎn)政府應(yīng)承擔(dān)虧損的，由當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)。

　　大病保險(xiǎn)盈利（虧損）率為實(shí)際保費(fèi)收入減去保險(xiǎn)項(xiàng)目管理成本和實(shí)際賠付金額后的數(shù)值與實(shí)際保費(fèi)收入的比值。

　　第十三條大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用由承保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊支。

　　第十四條承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)，對影響大病保險(xiǎn)資金平衡運(yùn)行的重特大疾病的醫(yī)療行為實(shí)施監(jiān)管，對有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，以保障大病保險(xiǎn)資金安全。

　　第十五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對承保機(jī)構(gòu)的專業(yè)監(jiān)管和審核等工作的效果進(jìn)行評估，評估情況報(bào)基本醫(yī)保聯(lián)席會議。

　　第十六條 ?本辦法自2018年1月1日起施行。

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