醫(yī)保支付改革提速 嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)?；鸬母鞣N行為

• 2018年4月25日 lihuizhen來源：醫(yī)藥網(wǎng) 1202 78
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  2018-2023年中國醫(yī)藥用氫氧化鋁市場深度全景調(diào)研及“十三五”發(fā)展前景預(yù)測報告

  在激烈的市場競爭中，企業(yè)及投資者能否做出適時有效的市場決策是制勝的關(guān)鍵。醫(yī)藥用氫氧化鋁行業(yè)研究報告就是為了解行情、分析環(huán)境提供依據(jù)，是企業(yè)了解市場和把握發(fā)展方向的重要手段，是輔助企...

作為醫(yī)改明星的福建省，近兩年來其對于醫(yī)保支付方式的改革，同樣非常值得關(guān)注。

醫(yī)保支付改革勢在必行。據(jù)知情人士透露，近日，福建省醫(yī)保辦主任詹積富在一會議上提出，醫(yī)保支付改革是福建醫(yī)改下一步的重點(diǎn)工作，同時，再次明確嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)?；鸬母鞣N行為。

▍醫(yī)保支付改革，加速推進(jìn)

早在2017年6月28日，國務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)其重要性和急迫性，將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度。

在今年3月13日，大部制改革落定，國家醫(yī)療保障局橫空出世。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕此前對賽柏藍(lán)表示，醫(yī)保局的成立，將極大的促進(jìn)上述文件的落實(shí)推進(jìn)，加快醫(yī)保支付改革。

作為醫(yī)改明星的福建省，近兩年來其對于醫(yī)保支付方式的改革，同樣非常值得關(guān)注。

去年3月8日，福建省發(fā)布《關(guān)于公布藥品聯(lián)合限價陽光采購醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價有關(guān)問題的通知》，打響了醫(yī)保支付改革“第一槍”。

在這份最新的省級藥采方案中新增了兩個價格，第一個為醫(yī)保的最高限價，第二個為醫(yī)保的支付價格。按方案，最高限價超出的部分今后將由醫(yī)院承擔(dān)，而醫(yī)保支付的價格和最高限價之間的價格將由患者承擔(dān)。

此外，在去年12月，福建省人民政府發(fā)布《關(guān)于印發(fā)福建省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》，明確將發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)杠桿作用，擠壓藥品耗材流通和使用環(huán)節(jié)以及醫(yī)院“控費(fèi)”堵浪費(fèi)所產(chǎn)生的空間。

通知要求，改革醫(yī)療服務(wù)定價方式，逐步減少按項(xiàng)目定價，推行按病種收費(fèi)為主的多種收費(fèi)方式并存的醫(yī)療服務(wù)價格管理模式，在省屬公立醫(yī)院實(shí)施100個病種的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大按病種收費(fèi)和支付改革范圍，力爭新增500個病種。

有專家表示，在全國醫(yī)保基金普遍吃緊的形勢下，福建省先試先行的探索，改變了以往醫(yī)保部門單純作為費(fèi)用支付方的角色定位，開始發(fā)揮醫(yī)保議價功能對總體醫(yī)療成本的影響。這是今后醫(yī)保管理必然要踐行的一條途徑。

事實(shí)上，現(xiàn)在的情況就是這樣。對于藥品采購工作究竟規(guī)誰管的問題，此前出臺的國家機(jī)構(gòu)改革方案給出了答案——將由醫(yī)保局全盤接手。

醫(yī)保局接手藥品采購工作，一方面體現(xiàn)了“誰付費(fèi)、誰操盤”，盡可能實(shí)現(xiàn)30天回款;另一方面，在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)保資金下，將采取藥品中標(biāo)價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密捆綁的方式，進(jìn)一步降低虛高藥價，以實(shí)現(xiàn)各方利益最大化。

▍底價大包，徹底完了!

據(jù)透露，在上述會議上，詹積富還明確指出，要嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)保基金的各種行為。

那什么是騙取醫(yī)保基金呢?他舉例，如藥企大包的產(chǎn)品底價只有3元，但是投標(biāo)的報價卻是60元，這就是騙取醫(yī)?；?。

“大包”在醫(yī)藥營銷中是一個特定的名詞，在以往，很多醫(yī)藥代表走上醫(yī)藥營銷的道路職業(yè)上的發(fā)展，無非是轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥殬I(yè)經(jīng)理人”或者“大包、小包”。

大包模式是指將營銷的業(yè)績完全與銷售額掛鉤，包括營銷人員(含醫(yī)藥代表)的工資、日常開銷、促銷費(fèi)用等。簡單的說，就是將營銷價值鏈所有的費(fèi)用打一個包，交給營銷參與者讓他們自己完成價值增值的過程。小包就是再負(fù)責(zé)其中一個環(huán)節(jié)，如促銷上量等等。

上文我們所說的醫(yī)保支付方式改革，是從按項(xiàng)目付費(fèi)為主的后付制，改成以打包付費(fèi)等預(yù)付費(fèi)為主的多元支付方式并存的格局，這其中最核心的就是要實(shí)行按病種付費(fèi)。

按病種付費(fèi)采用的是費(fèi)用總額打包制的計(jì)算方案，這意味著耗材、藥品將會成為醫(yī)院的成本費(fèi)用，而非收入。醫(yī)院、醫(yī)生在醫(yī)保支付改革的約束下，將由過去追求回扣，改變?yōu)樽非笏幤返男詢r比。在這種情況下，醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)將發(fā)生，價格虛高的藥品將逐漸被性價比高的廉價藥品所替代。

此外，在兩票制政策下，藥企同樣需要進(jìn)行營銷模式轉(zhuǎn)型、升級。在“兩票制+營改增+金稅三期”新環(huán)境下，底價模式徹底完了，高開高返模式來臨。同時，伴隨而來的，是增加稅費(fèi)如何分?jǐn)?、大量傭金如何兌付、大量票?jù)如何合法合規(guī)?對于這些問題，很多藥企確實(shí)沒法解決。而其中受影響最大的，就是大包模式運(yùn)營的藥企。

可見，在如今的競爭環(huán)境下，藥企之間的競爭規(guī)則將發(fā)生根本改變?！案叨▋r、暗回扣”的營銷模式，也將徹底走不通了。

這兩年的兩票制，讓以往的醫(yī)藥底價大包趨于萎縮，而當(dāng)前正在推進(jìn)的醫(yī)保支付改革，將再補(bǔ)刀，可以說，底價大包算是徹底玩完了。

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