職工醫(yī)保將迎四大新變化 醫(yī)療保險行業(yè)深度發(fā)展研究

• 2021年4月10日 zengyan來源：互聯(lián)網(wǎng) 1075 68
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職工醫(yī)保將迎四大新變化，與你有關(guān)!4月7日國務(wù)院常務(wù)會議確定：①醫(yī)保個人賬戶將允許家庭成員共濟;②#常見病普通門診費用納入醫(yī)保報銷#;③單位繳費不再計入個人賬戶;④加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理...…醫(yī)保改革后，“個人賬戶”會縮水嗎?門診統(tǒng)籌能否真正減輕個人負(fù)擔(dān)?

職工醫(yī)保將迎四大新變化，與你有關(guān)!4月7日國務(wù)院常務(wù)會議確定：①醫(yī)保個人賬戶將允許家庭成員共濟;②常見病普通門診費用納入醫(yī)保報銷#;③單位繳費不再計入個人賬戶;④加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理...…醫(yī)保改革后，“個人賬戶”會縮水嗎?門診統(tǒng)籌能否真正減輕個人負(fù)擔(dān)?

醫(yī)療保險行業(yè)深度發(fā)展研究

2020年，國家醫(yī)保局稱，疫情發(fā)生以來，按照黨中央、國務(wù)院部署要求及時會同相關(guān)部門研究出臺了“兩個確?！钡恼撸_?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。對確診和疑似患者全部實行先救治、后結(jié)算，對承擔(dān)新冠肺炎救治任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)撥付專項資金，緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力，并及時與醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

截至2020年7月19日，全國新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)保結(jié)算13.55萬人次，涉及醫(yī)療費用18.47億元，醫(yī)保支付12.32億元，支付比例達(dá)到67%。剩余部分財政按規(guī)定進(jìn)行補助，解決了患者和醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂，為戰(zhàn)勝疫情奠定了堅實的基礎(chǔ)。

圖表：2015-2018年我國醫(yī)療保險參保人數(shù)

數(shù)據(jù)來源：人社部

中國商業(yè)醫(yī)療保險市場自2010年以來飛速增長，年均增幅高達(dá)近36%，截至2015年，市場規(guī)模已達(dá)到2410億元人民幣(367億美元)。重大疾病保險(人壽保險公司銷售的損失補償型產(chǎn)品)占據(jù)市場主導(dǎo)地位。重大疾病保險的常見模式為：當(dāng)投保人被診斷為事先約定的一系列疾病中的任何一種時，將會獲得一筆一次性的補償款。此類保險通常是壽險的附加產(chǎn)品，易于設(shè)計和銷售，因而備受青睞。然而，重大疾病保險的覆蓋范圍十分狹窄，僅包含預(yù)先定義的少數(shù)幾種病癥，如特定種類的癌癥等。其結(jié)構(gòu)也存在一定的局限性，如果投保人需要接受長期治療，此類保險無法為之提供持續(xù)的費用補償。想要獲得此類保障，消費者必須購買更純粹的報銷型醫(yī)療保險，無論被診斷為哪種疾病，均可獲得相應(yīng)的保障與賠付。

中國報銷型商業(yè)保險的市場規(guī)模還很小。盡管中國各大壽險公司紛紛推出重大疾病保險，但提供報銷型醫(yī)療保險的為數(shù)甚少。毋庸置疑，中國壽險市場的盈利性遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過醫(yī)療保險市場。每售出1元商業(yè)醫(yī)療保險(包括重大疾病保險和報銷型醫(yī)療保險)，就能售出超過5元的人壽保險。

報銷型醫(yī)療保險市場在中國發(fā)展不足的原因有許多。例如，中國消費者對此類產(chǎn)品的裨益缺乏認(rèn)知，保險公司缺少強大的消費者銷售渠道。此外，由于報銷型醫(yī)療保險的覆蓋十分有限，銷售此類保險的保險公司很難和醫(yī)院以及其它或許能提供有關(guān)患者和治療結(jié)果數(shù)據(jù)的機構(gòu)達(dá)成緊密合作。這讓商業(yè)保險公司無法很好地設(shè)計產(chǎn)品并為之定價，以及進(jìn)行賠付管理。這一局面所導(dǎo)致的結(jié)果之一，就是報銷型醫(yī)療保險的賠付率極高且難以預(yù)測。在中國，只做報銷型產(chǎn)品的醫(yī)療保險企業(yè)幾乎很少能盈利，導(dǎo)致了保險公司沒有動力進(jìn)一步開發(fā)報銷型產(chǎn)品，以及在這一領(lǐng)域內(nèi)繼續(xù)投資。

在中國，大多數(shù)報銷型醫(yī)療保險的參保者均通過其工作單位，以團體保險的形式參保。在華經(jīng)營的跨國企業(yè)通常會為其高管購買高端報銷型醫(yī)療保險，以便其前往私立醫(yī)院就診。但這些企業(yè)的中層管理者所能享受的保險福利往往較為有限。例如，他們的保險只涵蓋在公立醫(yī)院進(jìn)行的手術(shù)費用。員工所享受的保險福利還會因雇主的財力不同而有所差異，利潤最豐厚的跨國企業(yè)往往會為其員工提供最慷慨優(yōu)厚的報銷型醫(yī)療保險福利。

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