慢病管理是指對慢性非傳染性疾病及其風(fēng)險因素進行定期檢測,連續(xù)監(jiān)測,評估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過程,主要內(nèi)涵包括慢病早期篩查,慢病風(fēng)險預(yù)測,預(yù)警與綜合干預(yù),以及慢病人群的綜合管理,慢病管理效果評估等。
慢病管理是指對慢性非傳染性疾病及其風(fēng)險因素進行定期檢測,連續(xù)監(jiān)測,評估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過程,主要內(nèi)涵包括慢病早期篩查,慢病風(fēng)險預(yù)測,預(yù)警與綜合干預(yù),以及慢病人群的綜合管理,慢病管理效果評估等。慢病管理的市場目前基本形成了以體檢服務(wù)、智能硬件生廠商以及醫(yī)療器械生產(chǎn)商為入口的行業(yè)格局。
無論入口是哪,硬件、APP、信息管理平臺、醫(yī)生、專家、醫(yī)院、健康管理管理中心、藥企、藥店等基本全都涉及到了,其中包括智能硬件、健康云、大數(shù)據(jù)、在線問診、患者社群、遠程醫(yī)療、掛號導(dǎo)診、醫(yī)藥電商等諸多互聯(lián)網(wǎng)模式,并重度與線下的醫(yī)療機構(gòu)及健康管理機構(gòu)形成綜合管理體系。
慢病管理是一項系統(tǒng)性工程,不能狹隘的將慢病管理理解成慢性病的管理,還應(yīng)當(dāng)利用其各個要素(人、財、物、信息和時空),借助管理手段,使慢病管理的社會效用最大化。
為了防治慢性病,降低居民負擔(dān),提高期望壽命,國務(wù)院印發(fā)了《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025)》,《規(guī)劃》提出,堅持預(yù)防為主,加強行為和壞境危險因素控制,強化慢性病早篩查和早發(fā)現(xiàn),推動由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。《規(guī)劃》目標(biāo)是,到2020年和2025年,力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率分別較2015年降低10%和20%。
面對如此大的市場,眾多企業(yè)進入市場廝殺,智能設(shè)備(體征數(shù)據(jù))、藥品電商(用藥數(shù)據(jù))、遠程醫(yī)療(診療數(shù)據(jù))、醫(yī)患平臺(診療數(shù)據(jù))、患者病歷平臺(檔案數(shù)據(jù))等等能采集數(shù)據(jù)和產(chǎn)生數(shù)據(jù)的入口都試圖切入到慢病管理,參與競爭。
一、慢病照護模式
從國外建立科學(xué)體系慢病管理模式來看,最早可溯源1998年,美國學(xué)者Wagner提出的慢病照護模式。該模式在患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)的基礎(chǔ)上提出了慢病管理的組織模式;該模式有利于醫(yī)生、護士、藥師等團隊成員相互協(xié)作,制定慢病管理計劃,幫助患者發(fā)揮自我管理的作用,提高慢病照護的水平。
圖表:慢病照護模式
資料來源:中研普華產(chǎn)業(yè)研究院
即使過了20年,CCM對慢病管理依然有著非常大的指導(dǎo)意義。從圖中可以看出,在慢病管理中,需要患者積極、患者管理團隊積極,需要科學(xué)個性化的管理計劃和體系的制定,需要社區(qū)、政府資源和支持,需要臨床信息系統(tǒng)功能輔助。整個流程是重資產(chǎn)、重運營、重資源型。
目前,CCM已成功應(yīng)用于實踐,在對糖尿病患者運用CCM進行管理,可以降低患者合并患有心血管疾病的概率。也有研究結(jié)果表明,CCM不僅可以控制慢病患者疾病的進展,還可以減緩慢性疾病的進展,是美國、澳大利亞等國慢病管理的主要形式。
二、同伴支持管理模式
該模式以慢病患者組成的小組、團體或俱樂部等為主體,但還是需要通過其他醫(yī)護人員、醫(yī)療體制、信息系統(tǒng)等對這些團體進行輔助,支持他們進行科學(xué)高效的慢病管理。
圖表:同伴支持管理模式流程圖
數(shù)據(jù)來源:中研普華產(chǎn)業(yè)研究院
慢病患者有同伴支持的內(nèi)生需求,國內(nèi)外也衍生出各種民間的患者社區(qū)形態(tài),移動醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)業(yè),國外有patientslikeme,國內(nèi)有貼吧、論壇、社群形式以及移動端社區(qū),例如糖尿病app小番茄等。
然而同伴支持的模式下,僅靠患者一個主體,在專業(yè)度、配合度上是不足以完成對慢病的管控的,通常需要與其他模式相結(jié)合,如專業(yè)人員指導(dǎo)、社區(qū)工作指導(dǎo)、患者面對面交流等,仍然是一個系統(tǒng)的、復(fù)雜的體系。
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