2019年12月實(shí)施健康保險(xiǎn)管理辦法 附新修訂版全文

• 2019年11月13日 LiuMingYue來(lái)源：中國(guó)銀保監(jiān)會(huì) 647 37
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我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展讓我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)有了長(zhǎng)足發(fā)展，近日中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》發(fā)布了，《辦法》指出鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠等方面，提升管理水平。

前款規(guī)定以外的保險(xiǎn)公司，經(jīng)銀保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第九條 除健康保險(xiǎn)公司外，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)成立專門健康保險(xiǎn)事業(yè)部。健康保險(xiǎn)事業(yè)部應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：

(一)建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度;

(二)建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度;

(三)建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度;

(四)建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理與信息披露制度;

(五)建立功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng);

(六)配備具有健康保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員;

(七)銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。

第十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)從事健康保險(xiǎn)的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險(xiǎn)專業(yè)培訓(xùn)。

第十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的隱私保護(hù)，建立健康保險(xiǎn)客戶信息管理和保密制度。

第三章 產(chǎn)品管理

第十二條 保險(xiǎn)公司擬定健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)按照銀保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定報(bào)送審批或者備案。

享受稅收優(yōu)惠政策的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、賠付率等方面應(yīng)當(dāng)遵循相關(guān)政策和監(jiān)管要求。

第十三條 保險(xiǎn)公司擬定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)由總精算師按照一般精算原理判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。

第十四條 醫(yī)療意外保險(xiǎn)和長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任。長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險(xiǎn)責(zé)任除外。

醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存保險(xiǎn)責(zé)任。

第十五條 長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于15天。

第十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照審批或者備案的產(chǎn)品費(fèi)率銷售短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第十七條 除家族遺傳病史之外，保險(xiǎn)公司不得基于被保險(xiǎn)人其他遺傳信息、基因檢測(cè)資料進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。

第十八條 短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以對(duì)產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

產(chǎn)品參數(shù)，是指保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整的保險(xiǎn)金額、起付金額、給付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等事項(xiàng)。

第十九條 保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案時(shí)，提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由總精算師遵循審慎原則簽字確認(rèn)。

保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法、自身風(fēng)險(xiǎn)管理水平和投保團(tuán)體的風(fēng)險(xiǎn)情況計(jì)算相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費(fèi)率計(jì)算方法以及費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，如需改變費(fèi)率計(jì)算方法或者費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當(dāng)將該產(chǎn)品重新報(bào)送審批或者備案。

第二十條 保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。

長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)客觀且能普遍適用，并符合有關(guān)監(jiān)管規(guī)定。

第二十一條 含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時(shí)間。

含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司有減少保險(xiǎn)責(zé)任和增加責(zé)任免除范圍的權(quán)利。

保險(xiǎn)公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報(bào)告中說(shuō)明保證續(xù)保的定價(jià)處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算辦法。

第二十二條 保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

第二十三條 保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。

健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

第二十四條 保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)等不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率或者賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。

第二十五條 被保險(xiǎn)人同時(shí)擁有多份有效的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單的，可以自主決定理賠申請(qǐng)順序。

第二十六條 保險(xiǎn)公司可以同投保人約定，以被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險(xiǎn)金的條件。

保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出，并對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人做好說(shuō)明、解釋工作。

第二十七條 疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的等待期不得超過(guò)180天。

第二十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品可以在定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)貧困人口適當(dāng)傾斜，并以書面形式予以明確。

第二十九條 護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品在保險(xiǎn)期間屆滿前給付的生存保險(xiǎn)金，應(yīng)當(dāng)以被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付條件。

第三十條 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。

第三十一條 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。對(duì)于事實(shí)清楚、責(zé)任明確的健康保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，對(duì)被保險(xiǎn)人的數(shù)字化理賠材料進(jìn)行審核，簡(jiǎn)化理賠流程，提升服務(wù)效率。

第三十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際賠付經(jīng)驗(yàn)，對(duì)產(chǎn)品定價(jià)進(jìn)行回溯、分析，及時(shí)修訂新銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率，并按照銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。

第三十三條 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司提供創(chuàng)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。

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