2019年12月實施健康保險管理辦法 附新修訂版全文

• 2019年11月13日 LiuMingYue來源：中國銀保監(jiān)會 647 37
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我國健康保險市場快速發(fā)展讓我國經(jīng)濟社會有了長足發(fā)展，近日中國銀保監(jiān)會發(fā)布新修訂的《健康保險管理辦法》發(fā)布了，《辦法》指出鼓勵保險公司將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用于健康保險產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險管理、理賠等方面，提升管理水平。

我國健康保險市場快速發(fā)展讓我國經(jīng)濟社會有了長足發(fā)展，近日中國銀保監(jiān)會發(fā)布新修訂的《健康保險管理辦法》發(fā)布了，《辦法》指出鼓勵保險公司將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用于健康保險產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險管理、理賠等方面，提升管理水平。辦法首次將健康管理以專章寫入，對健康管理的主要內(nèi)容、與健康保險的關(guān)系定位、費用列支等方面予以明確。

中國銀保監(jiān)會發(fā)布新修訂的《健康保險管理辦法》

為進一步推動和規(guī)范健康保險發(fā)展，近日，銀保監(jiān)會發(fā)布了新修訂的《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。

《辦法》突出健康保險保障屬性，適應(yīng)健康保險經(jīng)營和監(jiān)管的新形勢和新要求，著力滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，從健康保險定義分類、產(chǎn)品監(jiān)管、銷售經(jīng)營等方面作了全面修訂，規(guī)范健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售經(jīng)營和理賠行為，鼓勵健康保險充分承擔(dān)社會責(zé)任。在概念定位方面，將健康保險定位為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，完善健康保險的定義和業(yè)務(wù)分類，將醫(yī)療意外保險納入健康保險。在產(chǎn)品規(guī)范和經(jīng)營銷售方面，明確經(jīng)營健康保險應(yīng)當(dāng)具備的條件，推進提升經(jīng)營專業(yè)化水平;堅持健康保險保障屬性，明確各類健康保險產(chǎn)品的產(chǎn)品特點和要求;鼓勵保險公司將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用于健康保險產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險管理、理賠等方面，提升管理水平。在消費者權(quán)益保護方面，對保險公司銷售健康保險產(chǎn)品提出不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售、不得誘導(dǎo)重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品等禁止性規(guī)定;明確保險公司不得要求投保人提供或者非法收集、獲取被保險人除家族病史之外的的遺傳信息或者基因檢測資料;吸收采納近年來相關(guān)醫(yī)改政策，如針對貧困人口給予傾斜支持等?！掇k法》首次將健康管理以專章寫入，對健康管理的主要內(nèi)容、與健康保險的關(guān)系定位、費用列支等方面予以明確。

下一步，銀保監(jiān)會將繼續(xù)貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于健康保險發(fā)展的各項要求，做好《辦法》的宣傳和貫徹落實工作，完善相關(guān)配套細(xì)則，指導(dǎo)保險業(yè)更好服務(wù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和健康中國戰(zhàn)略的實施。

2019年健康保險管理辦法全文

第一章 總 則

第一條 為了促進健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護健康保險活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，提升人民群眾健康保障水平，根據(jù)《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱健康保險，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等。

本辦法所稱醫(yī)療保險，是指按照保險合同約定為被保險人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險。

本辦法所稱疾病保險，是指發(fā)生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險。

本辦法所稱失能收入損失保險，是指以保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。

本辦法所稱護理保險，是指按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發(fā)護理需要提供保障的保險。

本辦法所稱醫(yī)療意外保險，是指按照保險合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險人提供保障的保險。

第三條 健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性，鼓勵保險公司遵循審慎、穩(wěn)健原則，不斷豐富健康保險產(chǎn)品，改進健康保險服務(wù)，擴大健康保險覆蓋面，并通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經(jīng)營成本，提升保障水平。

第四條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

長期健康保險，是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。

長期護理保險保險期間不得低于5年。

短期健康保險，是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

保證續(xù)保條款，是指在前一保險期間屆滿前，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照原條款和約定費率繼續(xù)承保的合同約定。

第五條 醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險，是指根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。

定額給付型醫(yī)療保險，是指按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費用金額。

第六條 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會(以下簡稱銀保監(jiān)會)根據(jù)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院授權(quán)，對保險公司經(jīng)營健康保險的活動進行監(jiān)督管理。

第七條 保險公司開展的與健康保險相關(guān)的政策性保險業(yè)務(wù)，除國家政策另有規(guī)定外，參照本辦法執(zhí)行。

保險公司開展不承擔(dān)保險風(fēng)險的委托管理服務(wù)不適用本辦法。

第二章 經(jīng)營管理

第八條 依法成立的健康保險公司、人壽保險公司、養(yǎng)老保險公司，經(jīng)銀保監(jiān)會批準(zhǔn)，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。

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