2019年12月實(shí)施健康保險(xiǎn)管理辦法 附新修訂版全文

• 2019年11月13日 LiuMingYue來源：中國(guó)銀保監(jiān)會(huì) 647 37
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我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展讓我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)有了長(zhǎng)足發(fā)展，近日中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》發(fā)布了，《辦法》指出鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠等方面，提升管理水平。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計(jì)算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。

保險(xiǎn)公司總精算師判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計(jì)算結(jié)果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照不低于該會(huì)計(jì)年度實(shí)際賠款支出的10%提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。

第五十條 對(duì)于短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。

短期健康保險(xiǎn)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金，可以采用下列方法之一：

(一)二十四分之一毛保費(fèi)法(以月為基礎(chǔ)計(jì)提);

(二)三百六十五分之一毛保費(fèi)法(以天為基礎(chǔ)計(jì)提);

(三)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分布狀況可以采用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法(一)和(二)所得結(jié)果的較小者。

第五十一條 短期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)當(dāng)不低于下列兩者中較大者：

(一)預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費(fèi)用扣除相關(guān)投資收入之后的余額;

(二)在責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估日假設(shè)所有保單退保時(shí)的退保金額。

未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足的，應(yīng)當(dāng)提取保費(fèi)不足準(zhǔn)備金，用于彌補(bǔ)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和前款兩項(xiàng)中較大者之間的差額。

第五十二條 本辦法所稱責(zé)任準(zhǔn)備金為業(yè)務(wù)相關(guān)報(bào)告責(zé)任準(zhǔn)備金，財(cái)務(wù)報(bào)告責(zé)任準(zhǔn)備金、償付能力報(bào)告責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提按照財(cái)政部和銀保監(jiān)會(huì)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十三條 長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提辦法應(yīng)當(dāng)按照銀保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照再保前、再保后分別向銀保監(jiān)會(huì)報(bào)告準(zhǔn)備金提取結(jié)果。

第六章 健康管理服務(wù)與合作

第五十五條 保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。

第五十六條 保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的，有關(guān)健康管理服務(wù)內(nèi)容可以在保險(xiǎn)合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同。

第五十七條 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。

超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià)，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。

第五十八條 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等合作，為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。

保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)政策文件規(guī)定，監(jiān)督被保險(xiǎn)人醫(yī)療行為的真實(shí)性和合法性，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出合理性和必要性管理。

第五十九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。

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